Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии и туберкулеза
Источник
Пневмоцистная пневмония относится к атипичным формам воспаления лёгких. Её причиной является инфицирование дыхательных путей пневмоцистами. В Юсуповской больнице пульмонологи применяют инновационные методы идентификации возбудителя пневмонии. Пациентам выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах врачи определяют неспецифические признаки пневмоцистной пневмонии.
Пациентов с пневмоцистной пневмонией помещают в отдельные палаты. Их обеспечивают индивидуальными средствами гигиены, диетическим питанием. Для лечения пациентов терапевты применяют новые препараты, воздействующие на пневмоцисты и не обладающие побочными эффектами. Медицинский персонал клиники терапии внимательно относится к пожеланиям пациентов.
Причины пневмоцистной пневмонии
Пневмоцистную пневмонию вызывают простейшие микроорганизмы – пневмоцисты. Заболевание передаётся воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём. Механизм заражения – аэрогенный. Возбудитель также может попадать от матери к плоду через плаценту. Воспаление лёгких развивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом.
Группами риска развития пневмоцистной пневмонии являются следующие категории населения:
- люди преклонного возраста, находящиеся в домах престарелых;
- дети воспитанники домов-интернатов;
- пациенты с заболеваниями крови;
- онкологические больные, получающие иммунодепрессанты;
- больные ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом, цитомегаловирусной инфекцией;
- пациенты, получающие кортикостероидные гормоны.
В связи с тем, что после перенесенной инфекции иммунитет не стойкий, возможны повторные случаи заболевания. У лиц с иммунодефицитом, перенесших пневмоцистную пневмонию, в 10% случаев заболевание повторяется, а у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа рецидивы воспаления лёгких диагностируются в каждом четвёртом случае.
Пневмоцисты попадают в организм человека через верхние дыхательные пути. Они оказываются в просвете мелких бронхов и альвеол, где активно размножаются. В этот период заболевания просвет мелких бронхов и альвеол практически полностью заполняется слизью. Это приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.
При размножении микроорганизмов образуются продукты обмена. Они попадают в кровь и вызывают образование специфических антител. В очаг воспаления подтягиваются фагоциты. Происходит воспалительная инфильтрация стенок альвеол лёгких и нарушение газообмена, что является второй причиной дыхательной недостаточности. При прогрессировании патологического процесса развивается фиброз лёгких, осложнениями которого является эмфизема и пневмоторакс.
Симптомы пневмоцистной пневмонии
Инкубационный период при пневмоцистной пневмонии от одной недели до 10 дней. Вначале развиваются признаки острого респираторного заболевания, ларингита, может обостряться хронический бронхит. В развитии пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отёчная, ателектатическая и эмфизематозная.
Первая стадия заболевания длится от 7 до10 дней. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Пациентов беспокоит слабость, усиление утомляемости, снижение работоспособности и аппетита, может снижаться масса тела. Кашель редкий с трудно отделяемой вязкой мокротой. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. Во время перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточной области.
Ателектатическая стадия пневмоцистной пневмонии длится до 4 недель. У пациентов появляется и нарастает одышка с участием вспомогательной мускулатуры, появляется синюшный оттенок кожных покровов. Может развиться лёгочно-сердечная недостаточность. Кашель становится частым и навязчивым, мокрота прозрачная, густая, трудно отходит. Во время аускультации определяются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук укорочен в межлопаточных областях, реже над большими очагами, нарастает звук в передне-верхних отделах лёгких.
Третья, эмфизематозная стадия пневмонии продолжается от 1 до 3 недель. Самочувствие пациента улучшается, кашель уменьшается, одышка проходит. Длительно сохраняются сухие хрипы при аускультации и коробочный звук при перкуссии лёгких.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных относится к ведущим оппортунистическим заболеваниям. Она проявляется выраженным интоксикационным синдромом. Имеет склонность к затяжному и хроническому течению. В связи с сочетанным характером бактериальных поражений диагностика затруднена.
Диагностика пневмоцистной пневмонии
Для того чтобы заподозрить пневмоцистную пневмонию, пульмонологи Юсуповской больницы выясняют у пациента, не был ли он в контакте с больным пневмоцистозом, не относится ли к группе риска по ВИЧ-инфекции, не принимает ли лекарственные препараты, вызывающие иммунодефицит. Для постановки окончательного диагноза проводят следующее обследование:
- общий анализ крови, в котором определяют увеличение количества лейкоцитов до20-30×109/л, лимфоцитов, моноцитов, снижение гемоглобина и увеличение скорости оседания эритроцитов;
- паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения (окрашивание мазка мокроты по Романовскому-Гимзе);
- серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови (иммунофлуоресцентный анализ);
- полимеразную цепную реакцию с целью определения антигенов в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биопсийном материале.
Рентгенография позволяет выявить признаки пневмоцистной пневмонии. В первую стадию заболевания отмечается усиление легочного рисунка, во вторую стадию появляются очаговые тени, чередующиеся с участками повышенной прозрачности и усилением сосудистого рисунка.
Лечение пневмоцистной пневмонии
Пациентов с выраженной клинической картиной заболевания госпитализируют в клинику терапии. Пациентам проводят терапию, направленную на уничтожение пневмоцист в организме. Им назначают пентамидин внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней, фуразолидон, бисептол. В схему лечения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных включают антиретровирусные препараты.
Патогенетическое и симптоматическое лечение пневмоцистной пневмонии включает:
- противовоспалительные препараты;
- муколитики;
- отхаркивающие средства;
- препараты, облегчающие отхождение мокроты.
У ВИЧ-инфицированных пациентов первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии проводится бисептолом.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, имеющие опыт лечения больных пневмоцистной пневмонией. Все тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного Совета с их участием. Запишитесь на приём к пульмонологу, позвонив по телефону.
Источник
èù@Èy8½@(Òñÿ£K0\ò1?Á¿è2=Wã¨/âòË^fÖR¥5ÔÈcé§ï-¨æáÐÊæéëS+_-Èæîå;ÿøù¾Åæ7=ü¼lçT ¡ÊPö©Ñz
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 17 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
17 0 obj
>
stream
xVKkÜ0¾ütL«½mX~mi¡Ð
BO¥é©
æÿ:Öxç`l¤y|óiæÅñ8û¦ÝÐe$ (! A8âùWY|i
¬xþ}5ð
ìÂöé¡,¾
?÷BÌò(ÎÓ]ÊâxvÂxqy*
%ja¦?/ÒÑ÷·eñxm;оŧÂÇâ£iÜ)-»¸¥ðÝÇæ`â:}u4å½C´¼>>àÛ±ÏÂþOe1″ð>#ÆÄRka*!È(mÐqhßç.
$h!¥óëÐdzFKdtNMä$øy”q i¸ü|¼â~
JÚjáÉcæðâôâôã¤ôââ¬p/TþæRÕA
¡A”©
p{ÔøxøFÓ±%ÔÀn´ÖÅL>îìã:Z³g¶ØJZ?Çûf7:HW1T;M¨±²H@Íkmkl,ÒSQôV©tK½JÌõ©ÉdÌDÆj gæ4BBBôÞóþ.î|memç
¾ÁÝàÎog*jOêöþ°UµÔnåîp¿vÝ ´FDv”Í£á3ç墢¤Ð46nìÃä+UV^b|=·`oë@2yø¶{“úEDûÊyèªæ}Dz½öÌduÌ¡¥¤ÉÝIi©w©YÀ@&տͧ:ÕS5g®¤gÍÑÓôöÓ¶Ó§æAó>L£ÏuðÅ5L¹kûéëðnõÙ«çJoý[bÔ³³áf`«mRT®8µÙ’ÙW,:ý9± ìÖ¦,vÒî¹$Sbÿw
8G¯0´A5Ç{lh¬ßx©Ã2Ýû$þ¡ nÌÜoëFë͵±*êÅ UÕ-M½Nʯ]Ù®±ÞhWWI¿JÇ’+ßvõì·»¿6d`ê8üó_Ë@Ýøδ|uX^ºç̸³üõsPv_àõäõ”åËý¡X
endstream
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xWÏ«Ô0¾/ìÿ£
ÍüN`)lÛTĨ’ýÿN2Iîv×Å}IÓÉ|3ß̼ÇÞ³ÓééÝøfbÐ÷lFöûx àÀöçÛñðéû?£f~,¢ VÞÈ~uX|72ÖÜ#Ê=Ãóñð4[¦$GÍçïÇHv`:pg$ÓÞqcÙóÏü
{ün¬û¯Ï’s ©Æ¾’vì
H«Çç¤s’pïúN¥½ifôXõ!â’¢fèmÖ¤Ó,D
f$jÀJ4²Þ~×xfDÿ
=¿=””#tnå¢÷ùE÷òRq/,,w~£Y¼IeøqõÚjôʹBçóC^ZìÊMÒ´[UeiÌ¡Ð;zWt:x&vcOnñHKˬ¸Å8ë5[qÁ2m/”|DNK¯m©zÜ«d:f 1Y|Üqõ¸j§tÖwúÏ.ѤWºAÌh:BEÞj
.ÁÍò¸6Üq,Ôä9(Ä+þ*íz’ÖÆn¶öwÒNYòz/M*¨ÆÛìÃSáÕôæt+ÒáP”êt.)º1!±´OÇJhu¼¦¼ÞC âNvêr¹v9)-òñEáæLÄèsÂ95yyhµçºñÆ^üu±Üp{·¬ ¯%/ÃÅë|â}¦cB*ê9J«p*ùLzãZ-9IÎs
UT6lè|¹YuÎy&xñcµãªË}Sû¥SñJLÖ&OÓLO´1¹BDWеZÖ¥iC
ºÐMÿ0”½gcÐ`©Dcç|½¬UÍCh=JØ
$þ>gwøªãªpXí÷Ú=ÀÕmÜQ¼’R³*d®¤m;nmdE5âBÖæ5Qé±Ð¥}¨Äï;_AÙB·ý’ë¶(éÖ2oë/®õ·¸]áH·Û:àJÍç¾îáÖüÿUÔ
ïÔ
÷ÅW[L¼s
µ¥^cèàG_ºÎu+
ÅBW·n¶f.w´+YWìE·íÆe½]¤[ú;Èûþý2;5Ú=WøÓÄU¬ÃÄý×ÔûûÿU_õå¥|
endstream
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
[ 27 0 R]
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
[ 34 0 R]
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 38 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
38 0 obj
>
stream
x¥YKG¾ôúhÔîêÇt7Ájf0$a!S}J þÿT¿£Ñv
kË;]Õõü¾ªùü+9?»ÈuÉÇ#2Æs¦æ(ÉÈ¿?>ýc0Ùýöéxøíx óê÷_Ï7 Hòúíx § 2CW[òú{ðÝýõÓñðõùø’yýåxQCgÔàßËçß²3+0ñgðçvø«Iã¯üwôÿ_ð£¼È3:).§ÁÀ§ã
ÿe?GáwOâÄÇ£Sæ=ÏNÚ]ðx»¨s´àO»3’÷èÒ;l{ãT6.ïbò¡;û©Ì9″!¯Á´ÑE$ø$}DÚkÚJÃR]¸ûÿJQ¿¢ûã°pNôVK*§æÃiÛCk©5ì×`L®÷AÄ|Xü¬â#ÆÙ¶m(jT£ÿNàXp¾/R©4åü P;ÜÃðYôF$µ»Ì| ;jDT¸V².Ë¢ÄFìoÝ.JC
\íã:Á£ï,RkuN=Ú.±cÁì9JÜ|
«ÐAê%¼Ìþ+¢+x{ç§Ôh0£Z n$,ÕjÈeÚ¼PM
ÝbË,T ¾6kubj)û[6SfµØzÊ® `#)QkzÝO;$Yª»×©`¨}aàqQ=îz¥3>÷fd Ä{Yá½L¦](ç*¥cs(BOC»BÑñ
ÔþÉ5µÊC´ÈÂo”¹xÕää.ÆÕO§eÃFAS=ÔGÉ IH#:úXí´¦[«ÁÈC÷Kca·°XÞ¦
3æöÏW-YõX3´bXIzÁ÷5ÅQxßk]³$@ãLÓ²þÛÇÿ°GÇ
endstream
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 42 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
42 0 obj
>
stream
xWMkÜ0½/ø?謾%Xë–Ú²ÐCè©4=µÐüÿCG#Ù±e;ñAàF£7o´ìñ;?w{MÃÚ¾cÿª0à ¤Çf4°_ÕéûûKËh ÙËïÉÀ
ÐÛçêôµ:±ásÇØìÏioÕéñ*¬f·çê$¢c&.dÚî»ý¡îq-9~ûPÎ :´¿âÐ8®Ñ8=4 Tðg?d«VÉ°oTü¼à08nÙÏ%ùh’w}?!YmYåéîý¢£ÞÓúvûTL5¥«¶Òµ.pótîØýëÖrÂ¥Kawi¸J.c´¶ìö3bÖb¸-ÙÙî¤RÜÛ¥»è鮾/·oE#µã`bRÈ©yÀïº=äuç@åG’
n,pµ8ûmlÕ[Ï$nl¹Å)e5ÄÊ:ç129t±M!>ÙµM-#BZDZEÑHd³®Éd[»0e«òé#çJ/63ÐÜù7ÃÙUIíÃþ!UÚÖ#Z8¢TIâzS«¸õåGKÈ$Dí9ybÁ.¹N>¹úè¡,yTzFªFRr)81ÌôeÛOé9uÚ$@dWel0¼ê¨¯ãh>ât,
í²’¨ê
°Kç”m±SÝ”
]Fk’£b.l×ÞDJã£J¤2Z1t
¤rBIØkb Í7£> õùñül0Ü짷b]0d¹#CT ¡|ߧ;Ì:·ëFë39ÚW ©÷rWÓºXY»Ü§kÖ®@Ö[)yPóXß)¨2tm±5K¶¥¬l;Ú¾ø¦
“%çXìªlyóvï º¥íÐÌÇ!Õ¢k´vlas´_åR,#Ùã³ö:>tvÁYÏ&´0&¾PøG/xw¶GTT%é ezª¹F %!Kã«3?}HCñJo¸6iNnµ£oí1iÀ¾¢ºø0·/EéÄ^£l½t°Nh¿Þ9ÕÉý;nÇHd¾)CÑ·ð}ÿqqìª1îÛÓþ)O y
endstream
endobj
43 0 obj
>
endobj
44 0 obj
>
endobj
45 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 46 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
46 0 obj
>
stream
xTMÜ0½òt)ì,ÄmÙN`LIia Ýè¡ÛC)»¥t)ôïWrÍ$B[OOz²å;ØïËS÷¦lhû~å*DÔÆ``!ÙàéñÙÑk¤
íÃu½Ï38:xÚsàügZ§* _+máü]åó:Ï>îÑ8ÍãÆ·×}t+ß3£}ÐåÙ%¼>”6Èϵ#wôáFNñë .|ÖK?û· üÄËóýí’8¿Í³#K)r>kèÓÈ:((ÒyI«O2µIIM?*iÄÔY/fi¢ìÈÐ1Ìaô+iÑV6ê/ÊÑÊe{2RÊUøåÖ·Aî¥E&WÅn
{q(TkØTë©îÇ|J>à¸o7ôTµ_±[UéewW¯îv»íêxÕK{øõûÒ[¶/ºËÌ]¤ÎäÞ´c”M
])ùgçá¯,¿0]yºÿýô?a«íÿ?*8ø3SsÝpCs_Zk!e:Á¥¿oyv;¿ (ë¨
endstream
endobj
47 0 obj
>>>/BBox[ 0 0 612.75 324.75] /Matrix[ 0.1175 0 0 0.22171 0 0] /Filter/FlateDecode/Length 1303>>
stream
xÅXËnã6Ýð?p9Ä,ß ‘Î ³kk`Ym¢)0³éï÷>$R¶ì(´ I×ß~ß
Þ³¿wd¿ßwàÞ²pevìO6¸À}íÓ¦rÇ4úðÆÊ2v&pÝCµá3V0h¸ªPÊc¦~ࢠá´ðÜö8 NpS§Õ’pÓÁÉôhZ¨Xªê 4q½NÀ”÷Íü?ﯤv5ôã¤0ÌIEÞÕÊðÍÞ¯>Éç}dÙñóã½ì&´{ö×nøÄFnÔä´Ýq6,PX´-*(ì£éPÙ°@¹âÎ>
>o!Ù°@Íê
*
jÕ9ë
ºkÛyJó01JEAÐ ª¡C)§Ð ª¡GÍM*¥æ¢EUC2FqºÕgC²
ÞkQÕСÈ=Ýê«¡Eåè:ðOZÁµb&RÌÁ]Ónøñ 2Xvú£V
ä|Y¢SÄszië@¾ûÁüùwê/ìôq7OYiT$0K;-cJ PÛ.-ÖÉöÖóp;kaRðSb»Êùëþ
±½çÔOÔ¨j¦~·© QpÁéâbsÁÙ!§A¬ÅúFbã|WM
}W_l±Ø¨Àk±½[y©Â:6Ú^¬îÎ7Ù”ôSµImcS~¦«¹¼¶Å2^`Þ§Jþ£ä£Þ§«ÉóL³ÀV)@fVöçÒ>¿
!ͱ=M£+XÅæM-
Óo¬7FÙX³à[[XÁêÖ̳¿¶ßçY×x¶6`üÐí%ë,>P èE%¡iUùNCÓSÚõÒB8ǮB±Ww5FÔbÐb¾ÆlN{GW_®GÐXÜØ’Ü(²üQFø¸_âHÁð½1£ôÄv£oxêcÀÜFID§]õ4qZQWnàßÍDúßÜ©qu¤M7îÔDiÖûQ:
êùwÔ
¹{÷>}¼E
T(oj&r!ô6nGQ*]®éÂÔxvéy^C£%g·×”4Ö`)ѧP}(ÓÂÅ¡î(c]gG%k
L_æÊ¢^¾1¬u8ùBoeNQ¦»4SïjY@°yç·-Æ{:ÙKzGôe18Uªï¸ÌÒbC:3aSL̪@ñOï]5¾þViSv4½ùt Ó+TåJÐÑ£ig8
f
r*Ï©2T³gdqM¹9*³§BÉHE Zñ]ئ[®ëVFR!u¿V6U9¤ÂpC:L
wÜøV®=ÖàWgPÁoÝãþ
þ^#UåízNǽ8PÓPbêEùowújp§SçÛí×£çéÍæCSw¸ûûÔ«eÿæ]¯*ÑWLÈ}eOWTº®§C|s¾OßÁ¬Gþä×û¤~ëç®õ¢-u={¨ þ½^6§MI°ø6i=
Þ ¾äÁøÜÏvÿÐZcµÚÑuÁRO>úîr0I¶.}S^H¾Å{] qVã´÷txÌU.W¢óÄ¿y
endstream
endobj
48 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 49 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
endobj
49 0 obj
>
stream
xÍZIc7¾ütièÚjv1´íîÀ@rÉ)dæ@æÿRZÞ{Z¬g9ÐLÞØm×”ÕòU©dòô3Ùï>~v8ãùDþÙna13CgDIF¾ý¹Ýüöü¾FI¾}IÓÀdAûåÃvóËvC^>Éô@Òs|Ûn^¼}ÙnÀ%@@1jJQaÉÛ_ºðþ׶O{ÆåqýÅGâÃq)â öñcå¿|=ù¯;á?ï7ΦïNIÄsúy´ÁWx^ØßÉÛOÛÍ.Ü/~Z1*¦ B±_YPëpL¢¾õê¢È°4ÕéZôÓ+Á)Z47·Ñ¹”²cTòöǧ{B./O Ò,rdxá%Mx¹¡(g(Ô{¡@¾úÿ&¿xãîý®aå!Øò¼Ô·+ ]
ä:P2;Bc+S¯®9ï{æËZ!-Hòù¾ÃÂWåæµøÝ·¯Ëû¢÷Ýu¤&©Mè
}æ½ôùáCO G
F+Æ«¸_ÜÌâVÆ]Êret©ÑSÚïÚݧ÷±þr çé_»¢(ΰÃO4|%ÀÄ×ÕÊÂAH^svÃ]ßÐràVuÓdH¯ðÆ2s@mu¡£g!
:ü먶2[qí:´(î¢ÖP® g¶ý§ø½ÿp¨ãÀÿa¶hÚTâ|ò©YßÎLjDMêâýüè#s~~yä=1Æ4bf¼¿{ ¶ÜUº¿Á&¬T×]Îma
ÅÒ%g½&ÇêX°01å~ñs,ÁWQCF¨JIÏ¥Í9s5w߯ *Z_±k È4+¾Ë@7Ã+ðàÝÝoãf=ßBJ³åÒo¨ Û¡yI ø?[^ª¬}f
ù÷ØYðÜBÑP”!§hF8EÚ¬ø¯ÁôATpEí3]ÐRþ(f7 (ö!áÄwr1´lq©XÝK*%¥¨d=1
eÆÐÏ,÷ÝîÈ
:»µÛ¹LÙR1óº
ÉVÜÙXî$®}î^R¯äÛásô{jô>ÁmÌÇÐ]Å|ôÈ]ÔJådZSªGY_U
æ¾÷¹.IsU^pÑ2êr¾ÞÔ
Ë£îK?RÇ&R®’ÃFMR,¹ kÕP+o;Û©«Í=bsª9ÖýpSsö=(DC+¤æ}Ç¡lÛÝèY96íFÞÆ×8®4âqÎöm)þvu;eG[ÁS²¸{°kýn)]-saö á÷N±·ç1P²*8&Ò÷=]Ñ^ö}£ÆYêx³ØôpY×Ü+iÍ+ÚÁ]V´Öë 8C9jOÙ)
tèÿoÌøëJÆWF3>g{/Åßñ«Û)3¾ º0ñx%å%©ð$ÙUÓ:zlD”ì;?cLãSíó¤uÌN¯2*íÕc¤
V-YXÍ9%ô
ñ9á#ðWïý+6pà£Â¬Ç$aç8ðÒûDú=smé§y·N#ópÞéÝ.ØUû9£îÛµ#Ù F·t0ìQÌUÐè@ú! ÒC’Ü¢Î,½vOÔô7óD3d~jÖõiÒÿcUÚÇ!ßBÅ
S¯cYbD´ê?mª
«Ït÷¬zkãa’ë×1ÛT®¯ÈvHv)VdÓÆbäL:.Ýc¤;&kdÛé|?
äkµC ª¡ç,8PÏm£Å£[)dAßõ¢Åm:¬ÈÛ8) 2Ü-¬ª
±¡ÄºÃ²°îLËýc tól.mÎ,÷ »Ñ©JS, ?øÆXA;(JÔl>PL,ÜLåñùÿR/ñ,·¼ùf¬bSédßmásPØr2*U¡/x@±û%Z/N ¸?ý2¿-GF«6″£¦c,L¼
`ïVÞ-]üÇ{s÷?aqÁ»áS>Zù8®ë6úÚáeõ£ª&
ð`Ö¶édMÑí¯&Ä~¹Vů!ª”º:|^XÍ¿H’®À4IðSÓ»^a©È724ÜR{úmu¸úƪý®|@b5&Nлz¿À¾ëkª©>tB×&RØ[ç=ÅA°xaÉ1Rá¬ÁVhâã_@áð
endstream
endobj
50 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 51 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>>
endobj
51 0 obj
>
stream
xVKkÜ0¾/ìÐ1
¬¢Ñ[ëÇm ôz*MO-4ÿÿÐ4²e¯ÌjGÑ|ß¼Äî¾°ûû»îSÏDÓ°¶ïØ¿ãA0Á
¥pÌIÁìå×ñðýýMÛx@³ßãQ!,=;û|{ØðÐ1VÝtOûx
Источник