Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с пневмонией

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика первичного туберкулёзного комплекса базируется на выявлении его основных компонентов: первичной туберкулёзной пневмонии, изменений во внутригрудных лимфатических узлах (чаще регионарных) и связывающей их так называемой дорожки. Вариабельность локальных проявлений обусловлена различной протяжённостью первичного лёгочного очага, его патоморфологическим субстратом (соотношение казеозно-экссудативных изменений тканевой реакции), распространённостью и характером процесса во внутригрудных лимфатических узлах, а также возможными осложнениями.

Рентгенологически тень первичной туберкулёзной пневмонии в периоде активной фазы процесса однородна, контуры её размыты, она связана с патологически изменённым корнем «дорожкой» в виде нечётко очерченных линейных образований. Их морфологическим субстратом бывает воспалительная трансформация лимфатических путей и межуточной ткани по ходу бронхов, сосудов и долек лёгкого. Интенсивность тени первичного очага различна, что обусловлено не только его величиной, но и выраженностью казеозного некроза. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще носят регионарный характер. При этом рентгенологически определяют объёмное увеличение или расширение корня лёгкого, нарушение дифференцированности его структурных элементов, на отграниченном участке в зоне поражения возможна нерезкость, размытость контуров корня.

Томографическое исследование средостения позволяет документировать увеличение лимфатических узлов при их гиперплазии до размеров, превышающих поперечное сечение прилежащего сосудистого ствола, при перинодулярном воспалении и при частичном кальцинировании. Кроме поражения внутригрудных лимфатических узлов, в прикорневой зоне определяют явления лимфостаза и лимфангиита в виде изменений лёгочного рисунка на стороне поражения. Рисунок при этом отображается в большем количестве элементов, деформированных по мелкосетчатому и линейному типу с нерезкими контурами. Практические наблюдения в согласии с данными литературы свидетельствуют о непостоянстве этого признака. Проявления лимфангиита и лимфостаза при туберкулёзе у детей раннего возраста отмечают в первые 2 мес при остром течении процесса во внутригрудных лимфатических узлах.

Дифференциальная диагностика. Рентгенологическая картина изменений специфических и неспецифических воспалительных процессов у детей чрезвычайно сходна. Дифференциальную диагностику в части наблюдений можно провести путём сопоставления анализа комплекса клинико-рентгенологических, лабораторных, бронхоскопичеких и других данных. Первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации с первичным аффектом, представляющим собой специфический сегментит или лобит, необходимо дифференцировать от неспецифических процессов той же протяжённости. При возникновении деструктивных изменений в лёгочном компоненте возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики со стафилококковой пневмонией, абсцессом лёгкого, реже – с нагноившимися кистами.

Затяжные сегментарные пневмонии в современных условиях стали довольно часто регистрировать. Обратное развитие таких процессов может задерживаться до 3-8 мес от начала заболевания. Затяжные сегментарные неспецифические пневмонии – обратимые процессы, так как воспалительные изменения в более поздние сроки удаётся ликвидировать.

Первичный туберкулёзный комплекс у детей в современных условиях благодаря ряду факторов, способствующих повышению реактивности детского организма, а также под влиянием интенсивной туберкулостатической терапии может иметь гладкое ускоренное течение. В связи с этим затяжные сегментарные пневмонии и первичный туберкулёзный комплекс могут иметь сходную клинико-рентгенологическую картину. При обоих заболеваниях отмечают малосимптомность проявлений, сходную сегментарную локализацию, вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов. В связи с этим необходимо выделить отличительные признаки, которые можно использовать для дифференциальной диагностики этих процессов.

Для диагностики первичного туберкулёзного комплекса следует руководствоваться следующими основными критериями.

Анализ чувствительности к туберкулину в динамике у больных туберкулёзом позволяет установить инфицирование, при этом в большинстве случаев диагностируют ранний период инфицирования – вираж. У большинства больных с пневмонией чувствительность к туберкулёзу указывает на поствакцинальную аллергию, а некоторые дети отрицательно реагируют на туберкулин. Однако следует учитывать, что в части случаев инфицированный туберкулёзом ребёнок может переносить и неспецифический затяжной бронхолёгочный процесс. Именно у инфицированных туберкулёзом детей следует проводить дифференциальную диагностику для исключения возможного развития туберкулёза. Возникновение сегментарных и долевых поражений у ребёнка в период виража туберкулиновых реакций при отсутствии предшествующего ОРЗ свидетельствует скорее о специфической инфекции.

Для первичного туберкулёзного комплекса характерно постепенное начало заболевания, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности выражены в меньшей степени. При рентгенологически определяемом долевом, сегментарном процессе туберкулёзной этиологии даже при значительном повышении температуры тела отмечают относительно хорошее самочувствие ребёнка, он сохраняет активность, дыхательные расстройства выражены незначительно. Сравнение клинических проявлений первичного туберкулёзного комплекса и пневмонии выявляет преобладание общих симптомов при туберкулёзе, в то время как при пневмонии более выражены кашель, боли в грудной клетке, может отделяться небольшое количество мокроты. При физикальном обследовании ребёнка при первичном комплексе выражены перкуторные изменения, они преобладают над аускультативными данными. Для ребёнка с затяжной сегментарной пневмонией характерно острое начало. В клинической картине острого периода сегментарной пневмонии отмечают соответствие между тяжестью состояния, распространённостью процесса и возрастом ребёнка. При долевых полисегментарных процессах у детей раннего возраста обнаруживают выраженность интоксикационного синдрома, респираторных симптомов, тяжёлое состояние. При пневмонии преобладают аускультативные изменения – разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного, местами бронхиального дыхания.
При туберкулёзном поражении наиболее часто страдают верхние отделы лёгочной ткани, очаг расположен субплеврально (I-III сегменты), характерны односторонние поражения, чаще правого лёгкого. При неспецифических процессах характерны полисегментарные поражения с преимущественной локализацией в нижних долях лёгкого, одновременное сочетание поражений сегментов двух и более долей и двусторонние изменения. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии также отличаются многофокусностью, двусторонним распространением, изменчивостью рентгенологической картины в короткие сроки. Известна триада характерных симптомов: фокусы инфильтрации, округлые полости распада, плевральный экссудат.
При бронхоскопическом исследовании больного туберкулёзом характерны локализованные неспецифические катаральные эндобронхиты или (более редко) туберкулёзное поражение бронха. У больных пневмонией отмечают распространённую, диффузную, обычно двустороннюю отёчность и гиперемию слизистой оболочки, в просвете бронхов – слизисто-гнойный секрет.
В затруднительных случаях с целью дифференциальной диагностики проводят терапию антибиотиками широкого спектра действия с учётом бактериальной чувствительности.

Учитывая патоморфоз первичного туберкулёза у детей в современных условиях и изменение клинических проявлений, каждый случай поражения лёгких и затяжного заболевания требует настороженности педиатров общей практики и необходимости более ранней консультации фтизиатра.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Источник

Вопрос 31. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.

У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.

Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 ? 109/л, СОЭ в пределах 20–30 мм/ч.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.

У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.

С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.

Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.

Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких – это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии – палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.

При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии – III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.

Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1–2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.

Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.

Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.

Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.

Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с пневмонией

Похожие главы из других книг:

Когда вы болели в последний раз?