Дифференциальная диагностика аппендицита и нижнедолевой пневмонии
Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии возникает при локализации ее в нижней доле правого легкого. Чаще это наблюдается у детей. Правосторонняя нижнедолевая пневмония часто сопровождается болями и напряжением мышц правой половины живота, в том числе в правой подвздошной области.
Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:
при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците – боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;
при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;
при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области, при острой пневмонии такой закономерности нет;
тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.
Кардиогенный отек легких
Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики: кашля с мокротой (иногда с примесью крови), одышки, крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких. Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:
наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);
при «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких;
отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих легких;
рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса. При прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей. При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких – они приобретают форму бабочки;
застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);
при отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;
изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности.
Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.
1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:
1) инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико;
2) плеврит и правосторонняя пневмония. Эти заболевания могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии отмечаются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевр;
3) острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита схваткообразным характером болей в животе, многократной рвотой пищей, поносом. Обычно указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной спинки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов;
4) глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление – закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови – эозинофилы, часто анемия;
5) острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.
При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступаюших в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, бозезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.
2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:
1) почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты;
2) болезнь Крона. До операции поставить диагноз трудно. При рентгенологическом исследовании можно выявить дефекты наполнения и признаки стеноза просвета кишки;
3) обострение хронического калькулезного холецистита. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, локализуются в правом подреберье, характерна иррадиация в правое плечо, надплечье, лопатку, сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. При пальпации живота отмечаются болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко удается пропальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. В сомнительных случаях помогает лапароскопия;
4) опухоль слепой кишки. Постепенно развиваются признаки частичной кишечной непроходимости, больные часто пожилого возраста, в крови – анемия, характерная рентгенологическая картина.
3. Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательства:
1) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота в эпигастральной областии правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновением печеночной тупости) или рентгенологически (симптом серпа). Симптом Щеткина-Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на значительном участке эпигастральной области и правого подреберья. Наличию “язвенного” анамнеза не придают большого значения, так как возможна перфорация “немой” язвы;
2) внематочная беременность. При расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации, кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникают слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает сходную клиническую картину. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь;
3) острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование – инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).
Тактика при остром аппендицине состоит из соблюдения 4 принципов:
1) при малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован;
2) при уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция;
3) единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является аппендикулярный инфильтрат;
4) при неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в течение 2-3 часов. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области.
Источник
Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.
Дифференциальная диагностика
Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:
- туберкулез,
- бронхит,
- рак.
Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.
Пневмонии и туберкулеза
Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).
| Критерий | Туберкулез | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Выраженная | Выраженная |
| Температура тела | Выше 38°С | Выше 38°С |
| Сухой кашель с болевыми ощущениями | Присутствует | Присутствует |
| Наличие мокроты | Присутствует, может появляться кровь | Присутствует |
| Бледность кожных покровов | Присутствует | Присутствует |
| Туберкулиновая проба | Всегда положительна | В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза) |
| Эффективность антибиотикотерапии | Отсутствует | Присутствует |
| Результаты рентгенограммы | Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева | Четкие локальные инфильтративные тени |
| Результаты бактериологического исследования | Микобактерии туберкулеза | Неспецифическая флора |
Пневмонии и обструктивного бронхита
Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.
| Критерий | Обструктивный бронхит | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Нет или умеренная | Выраженная |
| Температура тела | В пределах от 37 до 38°С | Выше 38°С |
| Одышка | Присутствует | Присутствует |
| Сухие свистящие хрипы | Присутствуют | Отсутствуют |
| Влажные хрипы | Отсутствуют | Присутствуют |
| Результаты рентгенограммы | Усиление легочного рисунка | Четкие локальные инфильтративные тени |
Пневмонии и рака легких
Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.
| Критерий | Рак легких | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Нет или умеренная | Выраженная |
| Температура тела | Нет или субфебрильная | Выше 38°С |
| Сухой кашель с болевыми ощущениями | Присутствует | Присутствует |
| Наличие мокроты | Присутствует, может появляться кровь | Присутствует |
| Бледность кожных покровов | Присутствует | Присутствует |
| Эффективность антибиотикотерапии | Отсутствует | Присутствует |
| Результаты рентгенограммы | Очаговая тень | Четкие локальные инфильтративные тени |
| Результаты бактериологического исследования | Аномальные клетки | Неспецифическая флора |
Таблица возбудителей пневмонии
Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:
| Тип возбудителя | Клиническая картина |
| Пневмококки | Начинается остро, температура тела 38-40°С, кашель с желтой мокротой |
| Микоплазмы | Развивается постепенно. Имеется насморк, першение в горле, несильный кашель, анемия. Температура тела субфебрильная |
| Стафилококк | Выраженная интоксикация, болезненный кашель, одышка. Обычно тяжелое течение. Температура тела 38-40°С |
| Вирусы | Проявляется ринитом, фарингитом. Кашель частый с хрипами. Лимфоузлы увеличены. Температура тела колеблется в течение суток |
| Грибки | Возникает кашель, легочные кровотечения, слабость, боль в мышцах. Температура тела колеблется в течение суток |
Лечение пневмонии
Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.
Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.
Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.
Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.
Источник
1. Не использует при дифференциальной диагностике между нижнедолевой правосторонней пневмонией и аппендицитом:
а) аускультацию органов дыхания
б) лапароскопию
в) рентгеноскопию органов грудной клетки
г) анализ крови на определение количества лейкоцитов
д) термографию+
2. Отсутствует следующий симптом при остром флегмонозном аппендиците:
а) Щёткина-Блюмберга
б) Бартомье-Михельсона
в) Кохера-Волковича
г) Георгиевского-Мюсси+
д) Крымова
3. Не является положительным болевым симптомом при остром неосложненном аппендиците:
а) «кинжальные» боли в средней части живота;+
б) боли в точке Мак-Бурнея
в) боли при симптоме Ровзинга
г) боли в дугласовом пространстве
д) болевой симптом Щеткина-Блюмберга
4. Что не свойственно при абсцессе Дугласова пространства после аппендэктомии?
а) гектическая температура
б) боль в глубине таза и тенезмы
в) ограничение подвижности диафрагмы+
г) нависание стенок влагалища или передней стенки прямой кишки
д) болезненность при ректальном исследовании
5. В каком случае будет произведена экстренная аппендэктомия? При …
а) остром простом аппендиците
б) остром аппендиците во второй половине беременности
в) первом приступе острого аппендицита
г) неустановленной причине болей в правой подвздошной области+
д) остром аппендиците у грудных детей
6. Что из перечислено будет противопоказанием к экстренной аппендэктомии?
а) геморрагический диатез
б) инфаркт миокарда
в) вторая половина беременности
г) плотный аппендикулярный инфильтрат+
д) разлитой перитонит
7. Чему будет равна длина кожного разреза при аппендэктомии у взрослого человека?
а) 2-2,5 см
б) 3-4 см
в) 5-6 см
г) 6-8 см
д) 10-12 см+
8. Что применит врач при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения?
а) срединная лапаротомия
б) все перечисленное+
в) промывание брюшной полости
г) дренирование брюшной полости
д) аппендэктомия
9. В случае дифференциальной диагностики острого аппендицита и нарушенной внематочной беременности необходимо…
а) пункция заднего свода влагалища+
б) ректальное исследование
в) вагинальное исследование
г) динамика лейкоцитоза
10. Выберите, то что присуще острому аппендициту с червеобразным отростком в малом тазу:
а) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании+
б) примесь крови в каловых массах
в) наличие болезненности в треугольнике Шеррера
г) отсутствие температурной реакции
д) положительный симптом Пастернацкого
11. Не будет применяться в лечении аппендикулярного инфильтрата:
а) наркотические средства+
б) антибиотики
в) стационарное лечение
г) физиотерапевтического лечения
д) диеты
12. Что будет применяться при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения?
а) срединная лапаротомия
б) аппендэктомия
в) промывание брюшной полости
г) дренирование брюшной полости
д) всё перечисленное+
13. В какой области будет локализоваться дивертикул Меккеля?
а) на тощей кишке
б) на подвздошной кишке+
в) на восходящем отделе ободочной кишки
г) на слепой кишке
д) на сигмовидной кишке
14. Что присуще острому аппендициту с червеобразным отростком в малом тазу?
а) наличие болезненности в треугольнике Шеррера
б) примесь крови в каловых массах
в) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании+
г) отсутствие температурной реакции
д) положительный симптом Пастернацкого
15. Что не используется в лечении аппендикулярного инфильтрата?
а) физиотерапевтического лечения
б) антибиотики
в) стационарное лечение
г) наркотические средстве+
д) диеты
16. В каком случае необходимо промывание брюшной полости?
а) установленном диагнозе аппендикулярного инфильтрата
б) периаппендикулярном абсцессе
в) местном отграниченном перитоните
г) воспалении лимфоузлов брыжейки тонкой кишки
д) разлитом перитоните+
17. В каком случае в брюшной полости после аппендэктомии оставляют тампоны? При …
а) неостановленном капиллярном кровотечении+
б) гангренозно-перфоративном аппендиците
в) местном перитоните
г) разлитом перитоните
д) всех этих состояниях
18. НЕ будет осложнением острого аппендицита:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) перпендикулярный абсцесс
в) местный перитонит
г) разлитой перитонит
д) воспаление дивертикула Меккеля+
19. Типичный признак острого аппендицита:
а) болезненность в эпигастральной области
б) локальная болезненность и напряжение в правой подвздошной области+
в) болезненность в поясничной области
г) плотная бугристая опухоль в нижнем отделе живота справа
20. Не характерный симптом для острого аппендицита:
а) Ровзинга
б) Воскресенского
в) Мерфи+
г) Образцова
д) Бартомье-Михельсона
21. Перитонеальные симптомы при остром аппендиците
а) Воскресенского (синдром “рубашки”),
б) Щеткина-Блюмберга,в) Раздольского,
г) все названные симптомы,+
д) ни один из них.
22. Выберите, то чему патофизиологически соответствует симптом кохера-волковича?
а) обструкции червеобразного отростка
б) нарушению иннервации илеоцекального угла
в) переходу висцеральных болей в соматические
г) затеканию инфицированного содержимого по правому боковому каналу в подвздошную область
д) ничему из названного+
23. Что показано при диффузном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения?
а) аппендэктомия и санация брюшной полости
б) коррекция водно-электролитных нарушений
в) антибактериальная терапия
г) полное парентеральное питание в течение 1-2 суток после операции
д) все перечисленное верно+
24. Какой признак не присущ абсцессу дугласова пространства после аппендэктомии?
а) гектической температуры
б) болей в глубине таза и тенезмов
в) ограничения подвижности диафрагмы+
г) нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки
д) болезненности при ректальном исследовании
25. Какой разрез производится при аппендикулярном абсцессе?
а) срединная лапаротомия.
б) Линандера
в) косой в правой подвздошной области
г) Пирогова+
26. Не будет симптомом аппендикулярного инфильтрата:
а) субфебрильной температуры
б) симптома Ровзинга
в) диареи+
г) лейкоцитоза
д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области
27. Возможно принять клинически острый аппендицит за:
а) сальпингит
б) острый холецистит
в) дивертикул Меккеля
г) внематочную беременность
д) любое из этих заболеваний+
28. Что не присуще гангренозной форме аппендицита:
а) доскообразный живот
б) усиление болей в правой подвздошной области+
в) уменьшение болевых ощущений в правой подвздошной области
г) тахикардия
д) симптом Щеткина-Блюмберга
29. Где начинается развитие патологического процесса при остром аппендиците?
а) с серозного покрова червеобразного отростка
б) со слизистой червеобразного отростка+
в) с мышечного слоя червеобразного отростка
г) с купола слепой кишки
д) с терминального отдела тонкой кишки
30. Что не применяется при диагностике острого аппендицита:
а) пальпацию брюшной стенки
б) клинический анализ крови
в) пальцевое ректальное исследование
г) ирригоскопию+
д) влагалищное исследование
Источник