Диагностический алгоритм острой пневмонии включает
ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Определение и этиология
В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развивается на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном лечении.
В ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с «рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная этиология.
Основным бактериальным возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей – М. pneumoniae и C. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний. Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией.
Удетейпервых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывают кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. «Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно C. trachomatis – результат перинатального инфицирования от зараженной матери.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам.
В России пневмококки, в основном, чувствительны к β-лактамам (89% к пенициллину и >99% к амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка – к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату,цефалоспоринам 2-3 поколения – на 100%). Из числа макролидов в отношении H.influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения.
Чувствительность пневмококков к макролидам – 92% (азитромицин) – 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам. Устойчивость к хлорамфениколусохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину – 95,5%, имипенему и ванкомицину– 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо.
Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.
Этиологический диагноз
Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы,типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плевриральглшл экссудата.
Серологический ответ – антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод.
Классификация
Внебольничные (домашние) пневмониипо рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию.
По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), тяжелые (в основном,осложненные) инетяжелые (неосложненные) пневмонии.Основными осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс, буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже инфекционно-токсический шок.
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных – за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Симптоматика
Пневмония – острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» – без классических физикальных симптомов – за основу диагностики следует принимать общие симптомы.
Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.
Тяжелая пневмония характеризуется – в отсутствие угрожаемых жизни симптомов – наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей – кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.
Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанных выше признаки – при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома ( ≥60 в 1 мин у детей до 2 мес; ≥50 в 1 мин – от 2 мес до 1 года; ≥40 в 1 мин – от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов – укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.
. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания – wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении
Алгоритм клинической диагностики пневмоний
Для типичных пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая температура и токсикоз – прежде всего, отказ от еды, – показание для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если оно недоступно.
При наиболее изученной атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим» конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без четкого контура, но возможны и плотные тени.
Этот алгоритм выявляет и атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни, вызванную C. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки, одышку.
Лабораторная диагностика
Анализ крови не является диагностическим для пневмонии, однако помогает дифференцировать типичные пневмонии (лейкоцитоз выше 15х109 у 60% больных) от атипичных (96% ниже 15х109). В этом отношении помогает и определение СРБ (100% выше 30 мг/л при типичных по сравнению с 23% при атипичных) и особенно прокальцитонин – ПКТ (96% выше 2 нг/мл при типичных и 05 – при атипичных).
Анализ крови, СРБ и ПКТ в динамике при осложненных пневмониях в отсутствие полного эффекта лечения позволяют оценить динамику воспаления – микробного (рассасывание, абсцедирование) и иммунопатоогическоо (по динамике СОЭ – см. ниже).
Рентгеновское исследование
При ясной клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно позволяет уточнить форму пневмонии и исключить осложнения. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные, без четких границ – для вызванных микоплазмой; при нетяжелых, необширных («амбулаторных») пневмониях, однако, эти различия могут отсутствовать . Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени). Очагово-сливные, лобарные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и многими рассматриваются как вирусные пневмонии.
При гладком течении посторная рентгенограмма не нужна, при осложненных формах УЗИ в динамике позволяет избежать повторную рентгенографию.
Осложнения пневмонии
Очагово-сливные пневмонии, обычнопневмококковые, характеризуются наличием богатых клетками инфильтратов с первых дней болезни, так что позднее назначение антибиотиков не влияет на их эволюцию. Их нагноение с опорожнением через бронх сопровождаясь усилением кашля, оставляя после себя буллы в легочной ткани. Реже они прорываются в полость плевры с развитием пиопневмоторакса Нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника.
Эти формы протекают обычно с синпневмоническим плевритом с начала болезни, выпот гнойный (рН 7,0-7,3), с полинуклеарным цитозом >5000 в 1 мкл, или фибринозно-гнойным (рН >7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл).
Метапневмонический плеврит (при пневмококковой, реже – при гемофилюсной инфекции) с серозно-фибринозным выпотом (цитоз <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-400) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.
Антибактериальное лечение
Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного.
Выбор препаратов основывают на вероятности возбудителя в соответствующем возрасте при данной клинико-рентгенологической картине, а также, при возможности, с учетом лейкоцитоза и уровней СРБ и ПКТ. При неосложненных пневмониях используют оральные средства. Если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод).
Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта (см. бокс), а также развитие нежелательных побочных эффектов.
Критерии эффективности лечения:
- Полный эффект: падение температуры <380 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
- Частичный эффект: сохранение температуры >380 после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.
- Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры >380 при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе – нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.
Очень тяжелая пневмониятребует парентерального введения антибиотиков на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синлрома). ВОЗ рекомендует парентеральное введение ампициллина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг 1 раз в день. В условиях России оптимально в/в введение:
– амоксициллина/клавуланата 40-50 мг/кг 2 раза в день, или
– цефотаксима 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) +/- день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, или.
– цефазолина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, или
У детей, получавших ранее антибиотики – в/в меропенем 20 мг/кг 2 раза в день или, при подозрении на стафилококк – в/в ванкомицин 20 мг/кг2 раза в день.
Тяжелая пневмония.Госпитализация обязательна.ВОЗ рекомендовал ранее парентеральное введение пенициллина 50 мг/кг 4 раза в день, в настоящее время – внутрь амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 5 дней.. В условиях России оптимально в/в введение с переходом по достижении эффекта на оральный амоксициллин или амоксициллин/клавуланат до общей длительности 5-7 дней:
:Дети до 5 лет (опасность гемофилюса типа b):
– в/в или внутрь амоксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 раза в день или
– в/в (в/м >2,5 лет) цефотаксим 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) или
– в/в, в/м цефазолин (50 мг/кг/сут 3 раза в день) + аминогликозид (например, гентамицин 6 мг/кг/сут).
Дети старше 5 лет:
– в/в, в/м ампициллин 50 мг/кг 2-3 раза в день или
– в/в цефазолин 50 мг/кг 2-3 раза в день.
При отсутствии эффекта: добавить р.о. азитромицин 10 мг/кг/сут (или др.макролид), при подозрении на метициллин-резистентный стафилококк – в/в ванкомицин 40 мг/кг/сут, при подозрении на легионеллез – в/в азитромицин 0,5 г/сут ( >12 лет) или в/в эритромицин 30-50 мг/кг/сут.
Пневмония неосложненная (нетяжелая).Лечение возможно проводить на дому.ВОЗ рекомендует: р.о. амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 3 дня. В условиях России::
Дети <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis):
– джозамицин 20 мг/кг 2 раза в день 7 дней или
– азитромицин 5 мг/кг 1 раз в день 5 дней.
Дети <5 лет с фебрильной пневмонией:
– внутрь амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день 5 дней
в группе риска (получали антибиотик раньше, посещает ДДУ – возможная роль резистентных H. influenzae и S. pneumoniae):
– внутрь амоксициллин/клавуланат 40-50 мг/кг 2 раза в день 5 дней или
– цефуроксим аксетил 20-40 мг/кг 2 раза в день 5 дней
Введение детям раннего возраста в/м в качестве первой дозы цефтриаксона (50 мг/кг), особенно у детей с рвотой, сокращает частоту госпитализации.
При отсутствии эффекта – добавь или замени на макролид.
Дети старше 5 лет:
– амоксициллин 25 мг/кг2 раза в день При отсутствии эффекта – добавить или заменить на макролид (см. ниже).
При симптомах, сопоставимых с атипичной пневмонией:
– внутрь макролид (например, джозамицин 40 мг/кг/сут 7 дней или азитромицин10 мг/кгв 1-й день, далее 5 мг/кг 5 дней. При отсутствии эффекта – добавить или заменить на амоксициллин 50 мг/кг/сут.
При неясности характера пневмонии допустимо одновременное назначение амоксициллина и макролида
| . | |||||
| 6 мес.-15 лет осложненная (плеврит, деструкция) | Пневмококк, у детей до 5 лет H. influenzae типа b, редко стрептококк | в/в амоксициллин/клавуланат,ампициллин или цефазолин. <5 лет: также цефотаксим или цефтриаксон. | Цефтриаксон, карбопенем, добавить макролид. При легионеллезе – в/вэритромицин или азитромицин | ||
Другие виды лечения
При быстром наступлении эффекта антибиотиков другие виды терапии не нужны.
Режим больного пневмонией: постельный с расширением после нормализации температуры. Проветривание обязательно. При гладком течении перевод на общий режим и прогулки с 6-10-го дня болезни, возобновление закаливания через 2-3 недели. Большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед. при нетяжелой и 12 нед. после осложненной пневмонии – после восстановления функционального легочного кровотока [39].
Питание. Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним диету и препараты витаминов.
Жаропонижающие в начале лечения не назначают, так как это может затруднить оценку его эффективности; исключение – фебрильные судороги, метапневмонический плеврит.
Гидратацияоральная достаточна при неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний. К растворам (Регидрон и др.) добавляют воду, чай, соки, ее объем – менее полной суточной потребности, но не менее 700—1000 мл. Ввиду опасности задержки жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона инфузии при эксикозе, коллапсе, нарушении микроциркуляции проводят объемами 20-30 мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток (см. бокс), коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн. человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (А.Г. Чучалин, 2001). Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.
Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких, связанными с нарушениями гемодинамики в малом кругу (застойное легкое, альвеолярный отек легкого). Особенно это касается больных с застойной сердечной недостаточностью, которая сама по себе не исключает, а скорее, предрасполагает к развитию пневмонии. Трудности трактовки клинико–рентгенологической картины в подобных ситуациях отражает бытующий термин «застойная пневмония».
Рис.1. Диагностический поиск при пневмонии
Не меньшие сложности, особенно в дебюте заболевания, возникают при дифференциальной диагностике пневмонии с различными легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты), гранулематозными и другими неинфекционными поражениями легких. Нередко на фоне респираторных вирусных инфекций при рентгенологическом исследовании легких выявляется усиление легочного рисунка, что при соответствующей клинической симптоматике трактуется рентгенологом, как «интерстициальная пневмония», и влечет за собой назначение антибиотиков. При всей сложности и неоднозначности трактовки данной ситуации в большинстве случаев речь идет об интерстициальной реакции легочной ткани в ответ на вирусную инфекцию.
С учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии эмпирически назначается антибактериальный препарат. Оценка эффективности первоначального антибиотика проводится через 48–72 часа и может расцениваться, как один из этапов диагностического поиска. Наличие клинического эффекта косвенно подтверждает предполагаемый этиологический вариант и позволяет продолжать лечение данным антибактериальным препаратом, в то время как отсутствие эффекта обычно является основанием для смены антибиотика.
Формулировка диагноза пневмонии должна максимально отражать особенности данной клинической ситуации, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения пациента (место лечения, первоначальный антибактериальный препарат, объем симптоматической терапии и т.д.)
Внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный круг возбудителей. Объем поражения по данным рентгенологического исследования является одним из критериев тяжести пневмонии, а иногда позволяет говорить о возможном этиологическом варианте (пневмококковая пневмония). Указание фазы заболевания имеет важное значение при решении вопроса о назначении антибиотиков, которые не рекомендованы в фазе разрешения легочного воспаления.
Рис. 2. Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (классы риска)
Рис. 3. Диагностические методы исследования пациента с внебольничной пневмонией
Класс риска определяется в баллах на основании суммирования различных показателей, включающих возраст больного, наличие сопутствующей патологии, данных объективного и лабораторного исследования. Учет тяжести и прогноза заболевания необходим для решения вопроса о месте лечения пациента (амбулаторного или стационарного).
Выбор места лечения больного пневмонией имеет очень большое значение. С этой целью используется так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), которая в свое время была разработана для оценки диагноза. Шкала PORT учитывает факторы риска неблагоприятного исхода с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования). Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (А.И. Синопальников, 2001).
Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).
Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.
Выбор первоначального антибиотика при пневмонии
Выбор антибиотика определяется такими критериями как:
– клиническая ситуация,
– антимикробный спектр действия выбранного препарата,
– результаты окраски мокроты по Граму,
– фармакокинетика антимикробного препарата,
– тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,
– тяжесть пневмонии,
– безопасность препарата,
– возможность ступенчатой терапии,
– стоимостные показатели.
«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.
Пневмонии на фоне ХОБЛ
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.
Пневмонии у больных с высоким риском аспирации
Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.
Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).
Пневмонии у проживающих в домах престарелых
Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.
Атипичные пневмонии
Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.
- Внутриклеточная локализация возбудителей
- Частая внелегочная симптоматика
- Особые эпидемиологические ситуации
- Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
- Невозможность выявления возбудителей в мокроте
- Специфические серологические данные
- Неэффективность b-лактамных антибиотиков
- Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
- Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:
быстрая декомпенсация сопутствующей патологии
прогрессирование воспаления
ухудшение прогноза
- Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:
снижение кашлевого рефлекса
трудности адекватного сбора мокроты
- Частые негативные результаты исследования мокроты
- Трудности интерпретации полученных данных:
колонизация респираторных слизистых
контаминация мокроты
Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Фармакокинетика антибиотика
- Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
- Биодоступность препарата при приеме внутрь
- Длительность периода полувыведения – режим дозирования
- Наличие постантибиотического эффекта
- Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
- Пути элиминации из организма
Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.
Спектр активности антибактериальных препаратов
Антибиотикорезистентность
- Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
- Наличие перекрестной резистентности к макролидам
- Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
- Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
- Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)
Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:
– возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет
– наличие тяжелых соматических заболеваний
– частое и длительное лечение антибиотиками
– проживание в домах престарелых.
Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.
Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).
Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии
Рис. 5. “Ступенчатая” терапия пневмонии
Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания
Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию
Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика
Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:
- Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
- Эффект от парентерально вводимого антибиотика
- Стабильное состояние больного
- Возможность приема препаратов внутрь
- Отсутствие патологии со стороны кишечника
- Высокая биодоступность орального антибиотика
Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.
Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии
Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.
Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.
Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.
Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:
– возраст старше 50 лет
– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)
– тяжесть пневмонии
Источник