Деструктивная пневмония у детей литература

òÌ̀Hâ-S©”9ª½IÉYïK¾^ÂKh~€ùÃC”éyȼ5»Ýx[d*Ùgyérw^xÚnwßÄõà)¼œLžJž)W©å{! B°È¸X°€`G@` ©$@. |@  €. -!,tt…k사c¨ñ`’9‚“ïÏÐЀn4F©˜¼‰œBn’_$?$ÏY-—)Ë)єV*…êN­¡¾¡ùЎÑzi“´ŸéÑôïÅ-úÚÒDzbñúÅ’ÏX ­ž-q]R±äWFãëd{›6ÃKm–þÑÖÙVd+±}ÍܘZ·l˜µÎÎÑ®Øî¡}˜ýmšÃ€£—c#ۃÝÆYÄéãüÓ)Ú©ÉÙɹ“»”+æq‡°O°;؛÷9¯sùÌò9—•. .5+”+ƒ]·ºžZ忪}uêê©5>kÝݪݬÛ»níº3îÎîmëƒ×ßóxóë-¥‰øÛû×ØLœû]îë
#»}ܺ‘±1wãPjУ`}ˆ$¤8äâ¦úP‹Ð’âÃaa7ÞÚ2ÞÿÈÍøK¼ƒ ÑQ«žÚo´¢”uèëÊØúÃ¥eGØýº¼®dNRž”ÓÒJï/Srµo»Y)mªî®öÖnn—.£]ÁIÉHW`´?&çFú¦}=Ы†§QÖ¹òi”ÝCž/d 6‹woà$e”f`=êÔÎæ؉“nSG…²}
ÛgÇ;Æú¸ýcMW¯Ñ©`kšZþÐÊ9w©²¡{[úα#Çøf¾…‚¿^Å*:|@ËÞV—ύW$fJ9ÒìÖ˘n¬aôô}äôÙÖ^NuUqq¦Ë¬Ím:HGïìXý`{ÿ(½¬yü&{zÏaÔ¶ŒX)W«Ž³…¦ Ü£}¬÷FWëG»‡±‘îžÖóœÖ}[1Ýöü8Eý?£(àÐĖûF«TÖmÛÿo§Ñª¿®35ÆrãVÖAÚ©âº}”}›2R̍—ÞI|NG†Ñ)ö=ݎkŽÇ–ßã0¹fg‹ÃW„éùt¦Á}BŒÈç+êÎpOןm;×Cºt;aœópôÆl=VHݵ?I¹‹#‰íúfv÷åÙgÇ»-õ—jè4|ÀÚ±k‡ZÂ9p¨T_‚…U$À¾Ù32;Ìíóì»@÷CwYYcš¡óìáŽKCýû¶ê¹Q{bB”þ¾A½àœ’_“ѝù/X¢èH±4€.õW‹üØxà,€„ø”nuï’ rÖ#©#’ ¯þKŒâ_“Gñ­,äƒ,ÿŠüQ ûYöSé4W:yÛÿš¦Ðá͚Ë8—±qi,îì²Î$
DόLÛ+èGz‹9ŠF«àÀ§…µ_V~Yæ˜GÍ/Öhôº²)ïôAîs5%æ«¦$ióՙl]þq퉒rÝÑÒcú}Memýø„CýA
³Y%¤ìÖT%åtëª{‹Î«fê+Æ#j
jµµ:Çr]¹I@gŽž(«¬l`ŸÌkN®äú6Siϛ»+šõŽÕšê‚#Ü|ê—%…ÚÂÂO#
Ž›[g(«ºÒ8)ºý©5R:ãÕK5j0 ÓÃgd#ó>5 Fވ$xÞ(Axã«ÕÈQം²þÞj˜x¾™Ò÷EbZF
W—Ҕݣ£×Ô©¬ÆÊ´e
;V¾=,×´žÏQÒ$œD§Xáèâ¤ÉêGÓ¹ÂLjN~ÂCÕî9pcmìãšßÚü˞ÂÐvÏ»tޗ¨ðÕ²ÐÊIŽÄH,FáøJÜUŒoÆCñÐ[øf´+éfÅojCWЕ»mCžRácøX˜j’Æ(­ž4=7ý91ç!«b?åxsÕ±ZNOYrö6‡&IWGsó5èBu>5:½Ù€Í[Ð¥Œ£ßAôó,¹

±ØÈJô§ã–Ÿ­ð/äÖSµŒ÷ŒqžLDzá¨CˆYTNIT§åoç0 ©*Ôö-D/ž_™þ3-Ug®ÇyÚëåW€ ÍMº >ٔ˜W_—‹ÓÔerRŠ”yÊ¡Ì¿]:yn½ÐsåûߔW{TWo6d2=î渤ãêÌq¦H‹®ºvÕZí‘ú¤ÁÈCYDŒbx“ p“!R!ò
(/ƒ€€ (TPñÅj]A®¶PµÊñ›œ›³ÝAÐvÏÚºûÇ=gæÌý~¿ïqßwçޖoÐý3;*ÉûNí³?üË·Z¢5Á×8O>Øæa¸PŒÜÀýѵO8Oo³ºˆê÷ý”Ô/–$5rößpX¯ð’#Àsï‡ä—›þm.¢žŠ «æ!S1IR5üxªL‚º’ z ä¼-ñò GÛÑdt†DÓ:ÑG0Æÿc˜×áä×fønVҍ ܃ŠpÔeÅ%Շ*¨‹.È}´d”tFÈÍÚÒôJ¾š&îþC’â^h‡õ¥¨ƒ¿YÜD0W䘽Ot·¼=­’’$™-ÓJ×û`gŸ|၄ËkW“ºêB »n?úvõÙ½4à—³ÛÉÇK.:L]´ÎnQÍúû+éë̈́k‹Û™^²³îtGÝå菷&¯X¸‰öq”î/l÷YNºúÈæʯvÞkîª1ӒÍ&¨:
?Vê‚ò‰ðÌfüŠa+|ÇI˜ç
vÈÙ.œÂw‘ÉýË¿;][XVCû¡H4áSd‰C’&ÂCƒäÔ”¿ ‡jΕÆ#yˆ64e;3ª8
ø¯iˆ›l³³8¼Ü\ÎÒsxq‹‰ëµ’G ly5£I€Kr«ˆW%Ååæ0~;ýj{¢u˜>{·Ö×úù­§%ùmÜ¿­œNØʽGpÑè|Qu˜8~Eԉ$O ½ÆµZ!à†[¬ÃŒ³}5½É›r·x[k4œàæ!“•_E”É傈­çV*ª àkÄ6ïÊ-e™tMšÑLŸ…I”ÈÅÎ!R”®NKT“±{Ö’Ój8f‡ê”{2Ն„¢¸d⾟˜„¡|ë÷
—ˆˆà”Ip‡Ë% C‡DH‰IÎik¡³Êkma**bÀf¼/n´¸êq«Yµž±–‰5Þ»TÞ,§†ìfg^eÓPyøہ?XÙëpþJ,åú
-ï’íªúmGé 2çœé,îˆ8‚-0¥eSÒaøýUÙܙNë¦+ÂtúP†{f£+5±FJÊ=éñZ6c­‡½J™v Š¿Š¼ŸÜlÁ«S”üt‘H[f[¹;!ŽÅ“÷i³ŒôJÁ?ýFÊnî™ã´rûg¬=n_ù镴sï=ù3
~;Ô2|“‰1‰æ;ϘC9º–´ù0Ú”þþ”|r¤¯©no:_z“é-G$*aŒi” j«-6Ղ‘4pSA”üżÀà7Ê/gnð’|Ü¿¼›îvšRŽì¨©>„9£”½ŠÅójgÚ½KO’?uôô¤½#i֞‚¯ë!ûÔ+B0…Oh=ªÎÅþ‹’kĚay¢Nµ1j{˜j’*l[ÒFŠ2_ƒk×ä‡èœq#¤ª±ûU!’A6xa}Çv:™l>´2þ
փiŒ«Ô(´ØŒpÝ|ôã0Ð¼V²`•¸[S~`Ù(ü’Ôè
­Dc’v,ÎfŒ˜”“OÀ .W§*m[AÂ9ƒPzÇâfñ”ÔØþˆ„X‹ïÅö³ªŒ #.Êõ
’Hpü³«é57¿
ŒbKî4á)nєå·SFÔ¨ÎõmûoLp¦ÈÌ]Ÿ®ÈÛìwøPq_kÝÖz¡ô:_ûÁ•Hpâ•gÛøÀŸ‚åhà7@Ègšû±cйFÔóŽ$èáÒ¿íW&n)Ío§ŽbùaYcq¥üåCô0c¾`ä›|¢_É=U
ßæÍÿ9f~Tµže¬¬ØC“E¥¦°l
“š¶”®?¼;>+’
Q)ÌVÍÉàKˆ®={†£~†3~ò tþO·à½ jq½Æ°7ŽTÉýdËhçåÞë·ì ª˜X‘¶Mƕ»÷úÓ#æb….,3Š‡ô‰MÍfs~ÁAý$½^ŸiÈ*)ËË׆ƒükAA~vž>W_˜^¢ÃbÉí)‹ÝXæÀpŠàzÞQ§·
Cèu´
ÅT&.
~k¡µoNCŽõHAw_dÕ½#+(C{¬…|ã1ƔðÙ¬nsƒ´¢Fø6«±–úˆM5Œµô5TãĊ¼V–áÂÅ¢µGtÈbƒ½Ö¾qu±XL®±ØÖ
øvÈ-æû7>™xz·âR7Ó}©¼ÿ9ù—Ëp™‹|ÞRã`ž×õe—ó­íƒu¨n‘?Þªo¥ë[›K;X¼óŒb]
S»Îäè@~¢èF»z+d”$“×Owœ­=8Ñ¿ÖRŒV“Tœb؏kê=›Wu’i¨*lºÀ_˜fGkhg?‚Õñ?©z]5õBs΋uÀgiÜ=çS¡Šú~yæ»’àtÅ(s,`ÿ³¦KEwEàiÄ|vtú3È´¢g9=דð»…mh6KÛù‡ëŽPM5 ¡¥LYè!ùr–Æɉ(–’¢åµ%ñM®ã¼•P+¸ñ´Ï…œÜ²Øƒ)SâÕjj_lºacعã+9å¾)NÄÉc6[²‚‹B袐Fùå Áu!…a…áY»ØS^­AMiX6’sf:ËìšfçtÏ©Nµºît¨µÓŽ[,ÞVQ.R1B€ˆH ¹‡$@D.B!L”—€ HVñ²¨£u°¢-GY·ã¶¶û…ùpg¿`×ˌ;ÎœçÌ{yÞç}ÞçdâqûÃX*ŽµdôeöI‡µ^¼ª½©ÑhÒãÍÜ
×DîòÚdKŸ‹ìkõŒ.uŸÄIIN‰zvõ…NìéSXp…E×ÖNx’¦¨f°¨’ýTº9Y/ÀÑ~÷#Â/GòގØލpÒÂÐÀF®þš{p–Ågaš—…Т^áò4à`³§÷o5Ѝ-õŸ@Ýðüj´7ËÑ |oˆ3ð2ân`ž„‚|ðøø˜ö=׿ç|…ƒïýyü-|kó9°†ò¾$B]FÙ¼ yTÌÆZʛUÍ*Sžy?hxÜÀZßûLg›Kb„B6ÄZ5™„ª²´¢„‚6ÃX_t ®¹ª©he:ê&H¤ÀþrPÛVÚ*Ÿþ:¸Ž6øöð…}þú¶Ïښú«QäX6Èv•æªÃ²J™X àjßïuæ#
õDg‡ÉCa«?X·´=ª’4õ4?ð­+é3·NBPVï3}Q/&¨pç
D
°:&ÃYrY‰6¤D«¬T0¸
d1aq]ë CCM-
6!*¯„ù5êj%«QÖí¬B²é2b)†dgê¸8‚Á‡ ݊$ÓTbj°ÔX‘4ÂC*lÀª–•”+KŠhÃaˆÑ6V4°µ!֖Ú1–BeÁf¸¥c~º#àÇ{œQmÿ {:VÌOÿÐñÒ;Šþç¿@íÉÿáéôŠ|d‚à*ÝÙ=çMÖ:–9ïîºÖÏñd¾Ä~‰J^¦$Ú:3
z1æ^L/2vÉ4R1.-ÎM’r‹l,ÕÕØØÉÒ5GšOÎή3S]â½,µƒo¤„gäæâ

?æà_­î›”½Ã‚mU(Ãe‹ÌÕ¸òïú¾Ÿo=à|ï‹âÃ’XD¾RÈRe*`0–qò›.³4xò¨wÍU쬡§¶‰j®5è »šTb+-5¶h,¤…i1Y ³Ú,1Q¦‚ìZ1’*:˜Ag¦)¢‰Ì01bü¸i,Ÿ¹r¤N.Óß́MsÝvԀ[¾½|KfJ£˜LL)ÉFÎ*>È
ñH{Òx!%8 I+
Zº*¨Q^^¹ç=Ք«ª4″ö‹$ð›KÞfÇ(5jï`Çð¯ãœð]ŠQ”Õ’Jns”eètVz¬ÜpØPuœ=Á45Y,͸ÎÜrÄN>ž¾ðˆ¥;5J5Ë5¸á…Oø`Wé?Êåxuù1­†Ø½!¬±zlµ-öê_à3þ!I³CA£ÂNmŸ›ð:œn–ò2žÈÕÄ&7OHí@Ø~zÑϤGˆ«sË+DZٜµçFnb/áÀŒö›ØN¹âÀó~F=öµàlxÒ¡ð
|…°½Ò}xó;°
’¢}j>ùj>h|ÝÿàçgYíÝ6«½»À–“%)Èa© ní?xÏgðǶþ›ûs¼Q°ùakõÆcõlȳ°_ba•ÂòbJQ®ÑªH¥ª¦µˆæ•´*ËôrR¢,•euKGÁÒë7Á»(ٓ—’µ£D‹éQý9¨Y„ëýo~!Ÿ¸î¬ÖUk´„F}XC©T ÍÈòÅ£‰w0X–ö¹mnݛ8tJ˜ºr%QÅT©¤˜*EQzښ•Á¾($¼ÿD§„wUñ3%¼@p> ½ÂÅqëåËÐ%øŸ7ßF€ýìž5RdBN̊ñîºQ¸‡éʎ%àÑ£—¾ø®
t´ÃŒ5{7™×òãö8u$L ”lÜHé¦ú#Y¼PzX-¥ešCQ*³È—ýõ&Îñný¢RÍÈ0Ÿlõ[nÄÿã¨{(G6KRX^ZHËTÙ¹ExÐ’èx„õ8¿¶o9 Uǿⵎ ;:ÒvþÁܐž
‹†?oÿ»•‰•$ÅãIB)ëð¶h·Jòx¯‘ðmpœ–]™¡N3½ÒnQ×þ&!‡ÃUɛÃö‹-îl*Ç]2>E}·€äŒS>ê*ÌWs@ûgB.ä5.lÇv2J!‰Zh1q?g%M~rý
ãeIí½šÓäԘmÌM{ÆÚ¦ØëÌ­âsƒ)!ºd{³#…4Ïtà¿|W
LSI·aÛ¾;MϵûŒö]޻Փ¢«œ³¢+î鮨¸ê‚B……V¾,¥(Ж‚-

’åEñTSÇ©9Ù#¦S›È¨•óiÃ=(ëÜð~AåÉJÌ :UÇÔ7gó6×8›Jý0mGSW^.J±U½’c¦Ÿš5äâ/.s³Ô‚Yåâ8‘óÃcÖuŸ~¥ZsËÌìkù>ÞqdcE*ó„·M ÷ً”ë³¾RÄ£NGKä{rqÃ¯EJш!. ™&²e¤ÑuÆdqC˜†IŸ_a‹÷|…¼œ…فõK‰”Ø
ÿ“g4ïkà×®-ô„N?Òd5ôÕãL¶fÊë”g’‹3îc·vuTiZ©^±
¸ý+äžrìúªFÿ©¶CäQ÷ î/¡ü°w ’w@×|Ø;ˆöԙ§¦ÞW«¸ì¸¿×=ˆsjû}˜¶•ƒ1ڌrW´„3 b)‡°mËä ×X2G«†$RùRÓ!†akõÄQé5À¥^XiY¨Wôë^ €Q„ËX¡N´ˆ6+ çAº¢­¼ùlûeÙþ¾ûEØ2÷@°Çg•äMßɋ›44òg!ÌwÑ4Åó¢,‚5KEæB-6ðtmÒªlãéãY
õGîxQ/:G‰r²üÒbƒ5oß
iŒèùƒ‚©g‘±±œ!O€ˆ¨X0n·(k^E5þ¸¸ªEˏÔ:ªèJ‘eîÔݘu‘Ã60ÅLËЂÈàSô
|έ6µP’âB#9E´À¼>؟Û~]·P©Àâûâ¨$c, Ÿ Z±Bë6¸€›ÉãXUÏ®>zTæsOæ ª¾ãáo™µz:۝ìä#­ZW³Éxœ2ؐ@ç²1á€9P&½ {þŽÖÑúf)zÞÝ[ܔ־·•Û½‚L®¸ZqÓЦ°
–$(¡(s­íJ›ýFZ@ÃQËҁժB灶Bò“9€µo‡æsÍPŸ÷päZçÜ罪Š¤aÀ—¦KMO@_C©‰hz©rԉì¤ý²ºˆ¾ar²¢-ÒäSgÒÿŸ¦˜Ù:—T:ÙQl*^¼&/uvXÂ:¬‘àóæ‘V@­D5jx%‘1Ì b _š¡D†›96›6¸¥ÎÅߜó®ŠQ·£j¼ŽŽ5‰CsżϬŽð¨Ï׎}fGâmÚê%=P
öö2RgæÁûµœ4pVšD©kÊ»Yý¢‘‹“œÄ8øìqŸ‚Å|EM‚¨AÀ j7…b³b’ú±§UÏNRšk´w© ϱ_sàŽöÕ&ê}œa¨~_­O›µ0çâpüºèA)TÈVä§Y
üÝHª°ÂQk “+±2¥ 6>Áðí󾣡&QÈé°î”n¶IšGÓڃ¦Lp’S6öd³|ӚAìˆÝÉ»‡¶^D೘¦s¾÷C‚ÆÛ­í!ô¾Ú­¢²à%²¸µ`§8²Ë±Mii4Ô{ì§VÙø¢—7¸ºYñ£C>>dZœú†2›+iXI´ö¾¼•|žÅª„*¿ÍäKgŠöøc¬ê!’‚3ZŸ‰fw“ɏiµ “?ù€}›…Qš•ãì{bMˍ¢Á%C4¾²Š!ÇàÚâÆ(Íð,IAÊ0p×FÏ»áD¾Ÿ&œ’ˆFûñQ65v‘£Ÿ­v=Mº‰
ÌL󅟤ˆw°àԆŠ&5Z¬ý¯YH^‡šXÖ¶QÄ·mð&„:*FŒí“l,*óEœ Ãr¼êaBUMAÚ;gìÎ5©/Ñ©Ö
±:Öê¢ây3ëxÐh–â(îïâo*Éwü0¹.ªËlp¸i)ˆÛVø‡¼Â§••ŠÚÀ{BÌá¦G³9åáá+Lˆd;Z¢ap—öNðϧ,[Å4klγ¢Ç3¼ô-1—
/ÈëYå°GÞF貒^íXýDT•xÝ÷¢ýV‡$ßë´yŠ™õN¤ÔÁoðL]½?‘+I)eÕ¢Kýؤ?@ßgÓS’MâÞÑÁ4[ÖáÆIeR!Ô3ÓFGFJÎÍ¢1‹Øà; :+UÉK
NÚ¦ s¿”mºRœ@nàÁøõÅ$ðւö˜Äԝڭ.@+¢º@Y¿h^_ß9Ö½~Küa)hY»µpéFÃ4‹a–Ã+eQ8·!äÂ)m
¶

|ÏÍû+õ(¡d›UU½f®âé•D³„Í6Yò;+x÷þ¨wŸÂ)•µvàHªè‰öÍKz0*3®…mnÙj™«}¢¡4.—=tDï©5w°5ñîbEáÎ +TWE랚M½ˆÞ©& €91W:bNØÜ4Æç’%폗IÅH”•#9Þë&¨èmÃ-,M[ þf€ÎȐã0¯ÃÓ¸¼¶4øҖþ+‚6döKŒ’aFí’wƒ¨¯ÎÕ,*©“’ş„’H sìt™e%¥¨[¸¾Y ‰auhHu$¾uæ$k¶ºŠŽ-GüÚqXa¨ ¡Ÿ!„ÀP¿”bŠ5Ӆr«ãܹPnM!*”D2÷ ¦›e¦dÇ*9-‡®S”Àu2YÙ^;giÙõŒK8QÀÖ¯.1″ë›Qý 8L‹+§åY% ÁŽš‘@=Ê4¹!Ɨ›%u¿ðƒÇ©ª]î¡U£êU˜

~4©e
&Q–A
w²YL?„sñ0A¦#ÿh¡k)Äø̲RÈ •Ç•4Dq–äš#ÔD_°ºPƒÞÛ,mÍ+1£o
¾7ٜ 9OCˆd¼ê_ZÕXDù¥Èt•2m®‚­{3p„ÀµŸ¯m™ç¼;⧕Ä$Ì=õ¯M*â|˜´TªÝqþxK“:ýµ›áæ¿@ºôP4âM’ûaùÃy*wûÈ9EΩgÖ£»h»”ˆèõÒèÙ®¡@Õù`š¡oÅØsCDÐV˜Äl¹aÎdD –¯ômFCÚ¡·ß•›Áã”m„¥©·Ì*bM½ØTçÛK*§U£P|û×¹½Ïw¿!bvÓNùÂë&&’rÏqÃqú|Ñô/ÜV‡.>”§È£Uv1t»Ý€õÌÒËqPnp¸kòÉ¥X$”¸u¿múâU@¾Ò’?¾gæTÈצôEg~ζA…íaOOõj–Uò§$vhÕQ”-Ä/ØšÌ}EZí†Ð *«BœÜ
-£âÙCK£Š?¾ŽZ× øn¨Á‚@þ@(]Äó°¨r‡Õ¾0•a^_#oÄùvµØ֑+Vïí𬥍u$ÇÖ õD4éDviV3Ý{4Dqâhe½
/õŠ?yŽ;ðÕqçúìÇ¢«´öt©Æ¦Y´b¯%ˆÕSàBË{½{[­-›+îÒ]ý˜îoä”øΐ}áS!)ç®qD»U†Wl¢ .ô4¨vݬ¾.×¹ðI¶{ñÅצyË{‘®¦àR—È:LS%ÀC
Mõš_p»ÃvåÚÐ@ßN‰7ãñi·´…æØ×vÿ˜Wj
^¼HµÍ¿›g“õ RYÇïlñ3¡‹¾Â΁‚h ª®³tTðÿmÐCX
sGrœEüd{„˺Ç+7ÔAN ®ÃÇnlEmj‰´©‰¶]Á¼Ówh­†úrXÍ9ˆÙê >äih¼i¨tƒ!asNú^Zä:쵞t²{ Ce ƒ¤í9°È¥!3e]ŒÔ‚hsïà¿aw$ÃÀ¶À;e4¿ÑµÚB“»ÕÅ«[“?7Àå:e,QOËv -Ã×D^[ÀpfTªö¶˜úLó̶©t`ýð¸#—Æ1u$Ë+PŒ 5{„ “t£¢Ó÷Ó.ÍV…‰dhkÑbrèÏ·Á÷ü” —‹idë(°ÝÁT®rVb

®•ctd`ÊqB{`F-ӜÐ*ꅍX{ÛGôD
?…)‘µÄ f‡vÅ(Ÿz!],„˜´‹Õtº€SòÇ·ÀZ¯*´ÝYèRpW½Hbùªö¤˜‡åE¯Í°4É‚ìö˜ÛŽr¨…hDˆXÿÀµÓù5σbkH{EŠdô=f݈.µ²£™¾¢¥5½k¦ï:›ïç%Ù!¥Õã>‰[Y7j_2½zAôŽÔþíKq·F½÷¶¦£ž
Tÿ՗ú™jÄk³§¿$±ânЉ±zÇì¡èyTg”v-§QðQ©´ù™i¥^”¦-ý^
ÚÍìUMђ3°›¢ÍñÑÿk>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœ­I¯#9r¾PÿAǞÁ¼,îÌHzO†
0àCav÷¸ÓmêâonAF“)êÙè¥J׈`ÄùåòÏï¿þòãOßO¯¯_.ß¿ÿøÓþü§o_®¿ÿþû?þöåëÿü×Ï_þòãßýíÇï¿þþÛù|º¾ÝNׯŸ?}¹Ë“T§¯¿|þ$O”ü#O«]¤0’½.j=}ýÇçOâô÷ø¿ùüéÛ§?üíôõß>z}ÿûó’kܲ†¶vQ~;¹%%õ²žþùóçOÿþÇÓo¼ÑºÛ&.f‡Æuöo?(4ç_?0¢U|Ä1ü{zÿóítúò—HÀ?ßþõí$‘ÌIš%e‡NޫźåEø»
nBH)„Ðç/Cs?›×ÜÆ]Î/õï&ö=¯ñã=ýqþlãëùE¿–ALû”Íæ®á¿·³$Ÿã*nyu~QyTÔÿ–Lj?¤™¯gÚ:“?Â,ò,E^§0Ljw/
Ðrâ†ÉӖ.¹KÚû
í |_vžH #:ÜïLôŠð‚l¶vIS¹sc7‘•˜Ê9¸ŽškE7iO‰^·D§8óþ 2Ö-ÚÔì5oÉÛBýHE÷“ö°&îÝÒïžP.ï^‰ñçB·ý¹¥_—Íó¹+çtš›±×TÙÌ+IÔÜÿ
ÅÛJµ·QÚÊ×ö¹/S§$aMâŠÀÞ)꨹;žüésQšÚ[Â@uW†ÛâY-ÝޛôeÙF¤+„4ŒIÉvúÃJ¿ˆ•0䇗?ðž{šÇ*¹8.FBnMI ‘‚lTԅ¨ÿI,B8>üô­è
)±‹r¥wéÔÈ~ŸM†™HŸoù”ƃ›uà=±”®Þ썴OC©ü²Ñq‰rÓP†Ã¬ù‚ª>CÒ钘ÙÌ|›…npÂÖ |7æHÈu[œíšËzL֚Á|LÑB…¯´Ó¢3q’˜8µG¤`VMÐxAOʵ.ÑlÔ”Ù¢û*½•”¨Õ¶çTð3ÐdÝȄ³üÜÂî5_*(+_m`:ïQÝH¬.

i´9‡ôÅQ+©‘3Õ¸K3ñ¨0{RLYk^Øw¾3IœH›k†>ÛÔUˆk_өΦÅlú5,Xã1‹^ñv”3¥š±sb]d3sï,Äޑ Hoe‰)Ɣ¨ZÛtó­´TiÍù¬T~¥óS!U¦iÔ2ÑHƱ½MÌ_i§Lž+5TEÜ+rJ¦ýÙÅNI½¶?cr5{pݦ¡æn&S“°”•/»*otzýâ5™uúôªEz¾^‚eæ7–]/3ñ#FÓjùaØøºê‚ŒWŒÈ²Vai–/Í_†Í×EoÝNÊ¡+z# ºT¤qÈY/ÌÌjÏåñÒ6¿8÷xiš, ÛX…bªVÖäaÀóqqh“W ¸Ç¸µé–)ð켍&¿°–†s9°º2xƒŠÒß­ H€”ÀŠ´#j,_‚¢¾4µ#²TfLNìQøXÉMRg&‹ºÄjšZ¨¢þ}FJà…_MC1hÀJ|ÓoUóƒÙhŒL}¸ÕhAhðæ¨EÊ%ŸW¦v• ÷Ç4°é3HÃÐu‰xU:̳àUg·Å†W÷7[¤–+®}Ek–ÕáÁ“¢-“¤Ï¶Õ´æ¯³¸÷Ã¦Mô0~ÿœ$+™T¾J®:±=WÊg¤Aw’w;8±¡Ãb66°¸NÂÙÀm»}h?~[´ìöÜsˆ¢È¤¾G÷FN£:
´2xdëâ/W®ÅK‰ùÉn‘ŠòjüÐ˦:*qÄҚo{ÍÛ
mÕ!U¸ÑÑqI¬‹I¨Îº’ñª¤šq´’¥3 rWAññUd8~Ã}·]¦˜¢rôEƒNIð*+Én’|%|G§‘œ¥XE+?–]q’?EWó·™äÁ#+ÏBO¦°Œ­ª‚i¦æéþ€qˆÈDÝï@¯Š_ùÅ®LñcËñÏêÜ[‚ß÷¢ŸMúòƃ¡jò§DE„¯,^ê´¨§!bnԔö8¾Kàƒ¨1:ØnµùIJ²Gpe»µƒD# D@‡)RtD½8r^1_ÜLG8NR.¶™sG$…ÐÊU³±sòÊ9ä(mꔫzrHnè¡N
î¢F°Š¤QÎÖaŒ ¡;iyÄ3ó(äY–@wUo±Fⶱ.Ákp ð¤7|+Z•àp]ÇN/AA¨(ù¨ËÇ*Ân6r}¬”®uïiY*ù6ö™%šböhK­Â–pÇ8«oà^K*8ŽÒ4(
kó:Ô
õpxÊ4Œ,R2‡¼Óªä¤ºØnÕ¡I´©Á½æD1éDÈë1mÀUQDõ
7¼ñÈånî,µµoùì4ªÿ
w¬0jøÐíq£©Ó¤.[ŠÍ´Ùpô.LÃp†ŽE=ƒcàòò¦‡ïn5íWS•~Î J!ªdÃ×l™ 8¸“/p´mÒjÈMÄDYÛ¡Õ0³VÃ:½È¶hóÞb¦ÚdŒ£
2ƒPhÇû«€8qŽDÁpµ‹ÜŽœ2¹¨
¯5*L)RÈ;wŒÃWš•´ç´Ÿæ#>fT«¢]ðéf뚁˜ìCh™ÝióM‡Ð–¿ÛwÑÙ·¤PÞæpˆ¢DöA(ê’ªˆˆ¨ù´

Ð$ëUªZøå;rg‘ÜqI§$P¾Vgô§«uˆAeÔ~:$«d:¨g5ÅÄ´ò…æPÝöÊ°F┊µ·L@ýœ¤Ú6Y‡þÓUîå¸ÑµY&GQÜ³s”ù>&ǎIØñÍðMÝc
‘±7}Že¨’Vñw‚ËŠ7X‚µÑÝb#!oY+VwU,#ØϙҶ+˜Ç‡+ë’k‡Tkü•ÿ‡?E$¦YœM=&}ÇjÀêôs¬ÆMŸc5ê¹óÓ)5´CˆlC„CÐÞ#GnÖ:¨mYí1†A›ÅH¾9ïÛ1ߪӺ“ÎŒ¦ Sšä6GÎ ][pÅJÄìȤX4È:fs’VëX¬ÌüýmJ¬HÓY±R1¸‚{î)P¨kg{•-n½ß”¥ìô(é@ ×w4»‚pAƞˆ,8”ÿ
ySAª*(.±OÒtyÝQd3sX#²§k‘Æ*}Àå¨c2Y~fVµx¸ÐàD¤1-0ô—âìMâm³-™ôXø·Ùì¶qnqšøB=UTÿ64n:†x÷bÉXuØqÓ_ûmïæÜb,›¹ ¶.¹¨uÞC)´î¤ˆúƒlHðž¬qÑgû
Ô²ÂAÚØ%G©#W–Ou°»¤F±Åíiº”„¸HŽµ‚ʪ®ð‰„•h‘Fq}¼*̯U|ÇÇ à:Ó6ärÊæ› V²’v8ÁØ!ÅØìՑ€wfòàTsÜ
n¥P¨nÃ#1ƒ¨ªQšH»XۋhPM‚J¢é{ÙÕf*u̧òé

ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

Проведен обзор литературных данных, посвященных вопросам диагностики и выбора индивидуальной этиопатогенетической терапии деструктивной пневмонии у детей. Приведены наиболее распространенные классификации и нормативные документы, описывающие порядок диагностики и выбора терапии при данной патологии. Дана характеристика основным возбудителям и средствам антибактериальной терапии, необходимым для лечения. Описан клинический случай, демонстрирующий диагностические и терапевтические подходы при деструктивной пневмонии.

Вдревности на заре изучения хирургии Гиппократ указывал на то, что, если воспаление легких не разрешается в течение 14–18 дней, оно заканчивается формированием абсцесса. В 1930-е гг. абсцедирующие формы пневмонии были связаны с туберкулезом и стафилококком. История изучения тяжелых форм пневмоний принадлежит основоположнику детской хирургии С.Д. Терновскому, который в 1938 г. описал клинику гнойных плевритов у детей. В последующие годы (1970–1990) данная проблема разрабатывалась академиком Ю.Ф. Исаковым, профессорами В.И. Гераськиным, Э.А. Степановым (1978), С.Я. Долецким, Г.А. Баировым, Л.М. Рошалем [1–3].

Основные направления хирургии в этой области на протяжении последних десятилетий были сосредоточены на разработке методов видеоторакоскопии. Торакоскопические операции в 1970-е гг. были основаны на применении жестких эндоскопов без использования волоконного освещения и видеотехники. В последующие годы видеотехника торакосопических операций была усовершенствована [4–8]. Подробно была описана техника торакоскопии с использованием троакара диаметром 5 мм, которая позволяет определять дальнейшую тактику хирургического лечения больного. Точка для введения первого торакопорта – в области угла лопатки при отведенной вверх руке на уровне 4–5-го межреберья по заднеподмышечной линии. Инструментальный торакопорт диаметром 3 мм необходимо вводить под визуальным контролем. Детям раннего возраста санация плевральных полостей производится из двух доступов, что позволяет уменьшать операционную рану. При санации плевральных полостей проводится разъединение спаек, абсцесс дренируется. При гангренозной деструкции проводится удаление некротических масс с помощью мягких эндохирургических зажимов. В конце операции – промывание антисептическими растворами от 300 до 1000 мл. Операция заканчивается раздуванием легкого до его полного расправления [9].

При лечении деструктивной пневмонии всегда возникает вопрос о необходимости проведения повторных санаций плевры. В работе А.С. Кашина и соавт. (2009) были разработаны показания к повторным вмешательствам с оценкой состояния плевры, легочной ткани, внутриплеврального содержимого [9]. При оценке состояния париетальной (костальной) плевры принимается во внимание диффузное ее утолщение от 2 мм и более; при инструментальной пальпации имеет место деревянистая плотность. Визуально сосудистый рисунок не прослеживается, плевра серо-белесого цвета, при удалении фибрина возникает диффузная кровоточивость. Висцеральная плевра плотная, имеет плотные сращения с фибрином в виде шварт. При оценке состояния легочной ткани наблюдаются диффузные или локальные уплотнения, внутрилегочные абсцессы (исключение составляют субплевральные абсцессы без глубокого повреждения легочной ткани, участки гангренозно-некротизированной ткани). При оценке внутриплеврального содержимого возможно выявление плотного фибринозного слоя с множественными отграниченными полостями, содержащими гнойный выпот и фибрин на разных стадиях разной плотности; плотных фибринозных шварт в междолевых бороздах. Средняя продолжительность видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры у детей равна 64,4±15,3 минуты. Срок пребывания в реанимации – 1–2 дня, в постреанимационных отделениях – 32,2±2,46 дня [9]. Таким образом, на сегодняшний день хирургами предложены органосохраняющие методы эндоскопической хирургии.

Деструктивная пневмония на сегодняшний день относится к междисциплинарной проблеме, т.к. в ее лечении помимо хирургов принимают участие специалисты других медицинских профессий: педиатры, инфекционисты, пульмонологи. От тесного взаимодействия хирургов и педиатров во многом зависит исход заболевания. Не случайно на протяжении более 60 лет педиатрами также активно разрабатывается настоящая тема [10, 11]. Основные усилия педиатров были сосредоточены на изучении характера микрофлоры и выборе антибактериальной терапии, исследовании микроциркуляторного гемостаза, иммунной системы – для проведения иммунокоррекции, а также других методов лечения, например энзимотерапии.

Благодаря развитию антибиотикотерапии многие тяжелые формы внебольничной пневмонии в отсутствие показаний к оперативному вмешательству лечатся уже не в хирургических, а в педиатрических отделениях. Однако летальность от деструктивной пневмонии, по литературным данным, колеблется от 3 до 15%. По данным Морозовской детской городской клинической больницы, за последние годы количество деструктивных форм значительно увеличилось – с 2,6 (2010) до 14% (2014).

Для внебольничных пневмоний (ВП) существует следующая классификация.

В соответствии с МКБ-10 (1992) и Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей выделяют следующие формы пневмоний [12]:

• по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18);
• по морфологическим формам: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, полисегментарная, лобарная (долевая), интерстициальная;
• по …