Чучалин нозокомиальная пневмония национальные рекомендации
Российское респираторное общество (РРО)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Российское общество патологоанатомов
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ у ВЗРОСЛЫХ
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва • 2009
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 1 | 7/17/09 11:00:55 AM |
Ответственные редакторы:
Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, чл.-корр. РАМН, профессор Б.Р. Гельфанд.
Ответственные секретари:
Профессор С.Н. Авдеев, доцент Д.Н. Проценко.
Авторский коллектив:
АвдеевСергейНиколаевич — д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом НИИ пульмонологии Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, Москва.
Белобородов Владимир Борисович —
д.м.н., профессор, кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.
Белоцерковский Борис Зиновьевич —
к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Главной клинической больницы Московского Патриархата.
Галстян Геннадий Мартинович — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения реанимации Гематологического научного центра РАМН, Москва.
Гельфанд Борис Романович — чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного
медицинского университета, вицепрезидент РАСХИ, Москва.
Дехнич Андрей Владимирович — к.м.н., заместитель директора по науке НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.
Климко Николай Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии
ииммунологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, член правления МАКМАХ, Санкт-Петербург.
Козлов Роман Сергеевич — д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, президент МАКМАХ.
ЛевитАлександрЛьвович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии
иреаниматологии ФПКиПП Уральской государственной медицинской академии, заведующий отделением анестезиологии
иреанимации Свердловской областной клинической больницы № 1, Главный анестезиолог-реаниматолог Свердловской области, Екатеринбург.
Мишнёв Олеко Дмитриевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Российского государственного медицинского университета, главный научный сотрудник отдела патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, Главный патологоанатом Минздравсоцразвития России, первый вице-президент Российского общества патологоанатомов, Москва.
3
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 3 | 7/17/09 11:00:55 AM |
Полушин Юрий Сергеевич — д.м.н., профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, Главный анестезиолог Министерства обороны Российской Федерации, президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», СанктПетербург.
Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Решедько Галина Константиновна — д.м.н., профессор, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.
РудновВладимирАлександрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, вице-президент МАКМАХ, Главный анестезиолог-реаниматолог Екатеринбурга.
Сидоренко Cергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры микробиологии и клинической химиотерапии Российской академии последипломного образования, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.
Синопальников Александр Игоревич —
д.м.н., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, вице-президент МАКМАХ, Москва.
Чучалин Александр Григорьевич —
академик РАМН, д.м.н., профессор, директор НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского государственного медицинского университета, Главный терапевт Минздравсоцразвития России, президент Российского респираторного общества, Москва.
Щёголев Александр Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделом патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, профессор кафедры патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва.
Яковлев Сергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.
Ярошецкий Андрей Игоревич — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.
4
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 4 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Содержание
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Определение и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Б.Р. Гельфанд, Ю.С. Полушин, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин
Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
А.Л. Левит, С.Н. Авдеев, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин
Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Б.З. Белоцерковский, Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий
Патогенез и клинико-диагностические критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мишнёв, В.А. Руднов, А.И. Синопальников, А.Г. Чучалин
Этиология и чувствительность возбудителей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
В.Б. Белобородов, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько, С.В. Сидоренко
Антимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
В.Б. Белобородов, Н.Н. Климко, Р.С. Козлов, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев
Неантимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
С.Н. Авдеев, А.Л. Левит, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий
Профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Б.З. Белоцерковский, Г.М. Галстян, В.А. Руднов
Патологическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
О.Д. Мишнёв, А.И. Щёголев
Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 5 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Список сокращений
АБП | — антибактериальный препарат | ОДН | — острая дыхательная |
АБТ | — антибактериальная терапия | недостаточность | |
АГ | — аминогликозиды | ОПЛ | — острое повреждение лёгких |
АМП | — антимикробный препарат | ОРДС | — острый респираторный |
БАЛ | — бронхоальвеолярный лаваж | дистресс-синдром | |
ОРИТ | — отделение реанимации | ||
БЛРС | — бета-лактамазы расширенного | ||
и интенсивной терапии | |||
спектра | |||
ПРВ | — полирезистентные возбудители | ||
ВПЖ | — вентиляция в положении | ||
СПИД | — синдром приобретённого | ||
на животе | |||
ГОБ | — грамотрицательные бактерии | иммунодефицита | |
СОМ | — свободно откашливаемая | ||
ГКС | — глюкокортикостероиды | ||
мокрота | |||
ЖКТ | — желудочно-кишечный тракт | ||
ТА | — трахеальный аспират | ||
ЗЩ | — «защищённая» щётка | ||
ФХ | — фторхинолоны | ||
ИВЛ | —искусственнаявентиляция | ||
ХОБЛ | — хроническая обструктивная | ||
лёгких | |||
болезнь лёгких | |||
ИТ | — интенсивная терапия | ||
ЦС | — цефалоспорины | ||
КОЕ | — колониеобразующая единица | ||
ЭИТ | — эндотрахеальная интубацион- | ||
КТ | – компьютерная томография | ||
ная трубка | |||
ЛПУ | — лечебно-профилактическое | ||
ЭТА | — эндотрахеальная аспирация | ||
учреждение | |||
APACHE II– шкала оценки острых и хрони- | |||
МПК | — минимальная подавляющая | ||
ческих функциональных изме- | |||
концентрация | |||
нений | |||
НВЛ | — неинвазивная вентиляция | ||
CPIS | — клиническая шкала оценки | ||
лёгких | |||
инфекции лёгких | |||
НДП | — нижние дыхательные пути | ||
FiO2 | — фракция кислорода во вдыхае- | ||
НИ | — нозокомиальные инфекции | ||
мом воздухе, % | |||
НМГ | — низкомолекулярный | MRSA | — метициллинорезистентный |
гепарин | S. aureus | ||
НП | — нозокомиальная пневмония | РаО2 | — парциальное напряжение кис- |
НПивл | — нозокомиальная пневмония, | лорода в артериальной крови, | |
связанная с искусственной | мм рт.ст. | ||
вентиляцией лёгких | PaO2/FiO2 | — респираторный индекс | |
(НПивл = ВАП) | РЕЕР | – положительное давление | |
НФГ | — нефракционированный гепарин | ||
конца выдоха | |||
6 | |||
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 6 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Введение
Нозокомиальная пневмония (НП) является одним из наиболее часто встречающихся в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым — у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
В2006 году в России было зарегистрировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США в этот же период было зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых 88 000 умерли.
Вцелом в нашей стране за последние пять лет не произошло позитивных изменений в работе по учёту и регистрации НП. Регистрация заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, или 2 млн человек.
Внастоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с НП. Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций стали рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов.
Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к конкретному отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности основных возбудителей НП в различных стационарах.
Воснову настоящих рекомендаций легли два документа: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике НП, принятые в 2005 году Российским респираторным обществом (РРО), Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
иФедерацией анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России [1], и методические рекомендации по НП в хирургии, принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) в 2003 году [2].
Вподготовке настоящих рекомендаций принимали участие специалисты,
7
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 7 | 7/17/09 11:00:56 AM |
входящие в шесть российских медицинских обществ и ассоциаций — РРО, РАСХИ, МАКМАХ, ФАР, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российское общество патологоанатомов.
Методология
Рекомендации составлены на основе принципов доказательной медицины. Использована оценочная шкала степени доказательности данных GRADE – системы градации и оценки качества рекомендаций (табл. 1) [3].
Таблица 1
Система GRADE — система градации и оценки качества рекомендаций
Уровень | Уровень | ||
доказательств | Определение | Исследования | |
рекомендаций | |||
по шкале GRADE | |||
Последующие | Рандомизированные | ||
исследования не | |||
Высокий | исследования и/или их | A | |
изменят нашего доверия | |||
метаанализ | |||
к полученным результатам | |||
Последующие | Хорошо проведённые, но | ||
имеющие высокий уровень | |||
исследования, вероятно, | |||
Средний | альфа- и бета-ошибки | B | |
изменят наше доверие | |||
рандомизированные | |||
к результатам | |||
исследования | |||
Последующие | |||
исследования | Обсервационные | ||
Низкий | в значительной степени | наблюдения, мнения | C |
изменят оценку | экспертов | ||
полученных результатов | |||
Результаты исследования | |||
Очень низкий | не носят доверительного | Случай-контроль | D |
характера | |||
Все доказательные рекомендации являются динамично обновляемыми и будут изменяться по мере возникновения новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также изменения естественного течения НП.
8
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 8 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Определение и классификация
Определение
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — пнев-
мония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — пневмония, раз-
вившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации.
Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки [1, 2, 4–6].
Классификация
Существует определённая зависимость между сроком развития НП, наличием предшествующей антибактериальной терапии (АБТ), фоновым состоянием пациента, этиологической структурой возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам.
Взависимости от срока развития НП принято выделять:
•раннюю НП, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам
(АБП);
•позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.
Однако сам по себе срок возникновения НП (в особенности НПивл), без учёта факторов риска выделения бактерий с высоким уровнем резистентности к антибиотикам, имеет ограниченное значение — в силу возможности их участия в этиологии ранней пневмонии, в частности на фоне назначения антибиотиков с целью профилактики или терапии [7–10]. В отечественных ОРИТ излишне широко распространена практика использования АБП с профилактической целью при проведении ИВЛ. В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий — возбудителей «ранней» НПивл приближаются к таковым «поздней» [10]. Определённые затруднения вызывает и отсутствие единого подхода к временному разграничению:
9
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 9 | 7/17/09 11:00:56 AM |
срок, отделяющий раннюю пневмонию от поздней, лежит в диапазоне четырёх – семи дней. Таким образом, выделение ранней пневмонии имеет смысл лишь для крайне узкой субпопуляции пациентов, не получавших АБП.
С практической точки зрения для оптимизации стартовой эмпирической терапии более целесообразно подразделение больных в зависимости от наличия факторов риска антибиотикорезистентности возбудителей НП.
Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчи-
востью к АБП [5, 6, 9–14]:
•АБТ в предшествующие 90 дней;
•НП, развившаяся через пять и более суток от момента госпитализации;
•высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров;
•острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
•госпитализация в течение двух и более дней в предшествующие 90 дней;
•пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
•хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
•наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);
•наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия.
В этой связи оправдано подразделение ранней пневмонии на две группы:
•НП у лиц без факторов риска ПРВ;
•НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.
10
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 10 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Эпидемиология
Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья нации», является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в т. ч. заболеваемости нозокомиальными инфекциями (НИ). Заболеваемость НИ в определённой степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении.
Проблема НИ и инфекционного контроля в ЛПУ в целом и в ОРИТ в частности является приоритетной в здравоохранении, поскольку:
•смертность от НИ выходит на первое место в стационарах;
•инфекции, развившиеся в стационарах, значительно увеличивают стоимость и длительность лечения;
•потеря трудоспособности в результате НИ наносит экономический ущерб больному и его семье.
Эпидемиологическое наблюдение является одним из ключевых компонентов инфекционного контроля. Эпидемиологическое наблюдение — это систематический, по специальной программе, сбор информации о результатах диагностики и лечения пациентов (определённой их группы, в конкретном стационаре или отделении) и факторах, влияющих на исход лечения, а также анализ полученных данных и обеспечение информацией заинтересованных лиц (администрации ЛПУ) для принятия решения о мерах улучшения качества медицинской помощи. Профилактика НИ является одним из важнейших разделов программы инфекционного контроля. Однако существующий до сих пор в Российской Федерации способ организации профилактики, основанный на внешнем контроле и на устаревших нормативных документах, не обеспечивает достаточной эффективности воздействия [15].
Распространённости НИ в ОРИТ способствуют тяжесть состояния больных, возраст и наличие сопутствующих заболеваний, агрессивность и техногенность ИТ, профиль больницы и ОРИТ, характер оборудования и расходного материала, политика применения антимикробных препаратов (АМП) и резистентность микроорганизмов [16–21].
НИ составляют 44% от всех инфекций в ОРИТ, а у 18,9% больных они развиваются в ходе интенсивной терапии. Риск развития инфекционных осложненийповышаетсядо60%придлительностигоспитализацииболеепятидней [20, 22, 23]. Эпидемиология НИ в ОРИТ была изучена в мультицентровых
11
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 11 | 7/17/09 11:00:56 AM |
Источник
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Пульмонология 2005; 3: 13-36.
2. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Инфекции и антимикроб. терапия 2003; 5-6: 124-129.
3. Bellomo R., Bagshaw S.M. Evidence-based medicine: classifying the evidence from clinical trials – the need to consider other dimensions. Crit. Care 2006; 10 (5): 232.
4. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153 (5): 1711-1725.
5. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 388-416.
6. Kirtland S.H., Corlev D.E., Winterbauer R.H. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112 (2): 445-457.
7. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y. et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139 (4): 877-884.
8. Montravers P., Veber B., Aubover C. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit. Care Med. 2002; 30 (2): 368-375.
9. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104 (4): 1230-1235.
10. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A. et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157 (2): 531-539.
11. Celis R., Torres A., Gatell J.M. et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93 (2): 318-324.
12. Kollef M.H., Silver P., Murphy D.M. et al. The effect of late-on-set ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest 1995; 108 (6): 1655-1662.
13. Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? Anesthesiology 2001; 94 (4): 554-560.
14. Rello J., Sa-Bores M., Correa H. et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160 (2): 608-613.
15. Зуева Л.П. Эпидемиологическое наблюдение: принципы организации и методы проведения: Метод. рекомендации. СПб.; 2004.
16. Белобородов В.Б. Современный взгляд на лечение и профилактику инфекций в ОРИТ. М.; 2005.
17. Alberti C., Brun&Buisson C., Burchardi H. et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med. 2002; 28 (2): 108-121.
18. Климова Г.М., Клюжев В.М., Акимкин В.Г. и др. Эпидемиология и профилактика септических инфекционных осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Эпи демиол. и вакцинопрофилакт. 2006; 3 (28): 33-37.
19. Gastmeier P., Geffers C., Sohr D. et al. Five years working with the German nosocomial infection surveillance system (Krankenhaus Infections Surveillance System). Am. J. Infect. Control 2003; 31 (5): 316-321.
20. Morehead R.S., Pinto S.J. Ventilator-associated pneumonia. Arch. Intern. Med. 2000; 160 (13): 1926-1936.
21. Ricard J., C.G., Boucherie M., Conti G. et al. VAPWAY project: A European audit of VAP prevention practices. Intens. Care Med. 2008; 34 (suppl. 1): S 36.
22. Dodek P., Keenan S., Cook D. et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann. Intern. Med. 2004; 141 (4): 305-313.
23. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000; 21 (8): 510-515.
24. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. J. A. M. A. 1995; 274 (8): 639-644.
25. Vincent J.L., European Prevalence of Infection in Intensive Care. EPIC II study. 28th ISICEM; 2008.
26. Baker A.M., Meredith J.W., Haponik E.F. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153 (1): 343-349.
27. Craig C.P., Conelly S. Effect of intensive care unit nosocomial pneumonia on duration of stay and mortality. Am. J. Infect. Control. 1984; 12 (4): 233-238.
28. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical care populations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153 (1): 158-162.
29. Cook D.J., Kollef M.H. Risk factors for ICU-acquired pneumonia. J. A. M. A. 1998; 279 (20): 1605-1606.
30. Soo Hoo G.W., Wen E., Nguyen T.V. et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest 2005; 128 (4): 2778-2787.
31. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117 (4, suppl. 2): 186S-187S.
32. Craven D.E., Steger K.A. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest 1995; 108 (2, suppl.): 1S-16S.
33. Papazian L., Bregeon F., Thirion X. et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154 (1): 91-97.
34. Heyland D.K., Cook D.J., Grifith L. et al. The attributable morbidity and mortality of ventilatorassociated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (4, pt. 1): 1249-1256.
35. Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study. Crit. Care Med. 2001; 29 (12): 2303-2309.
36. Rello J., Lorente C., Bodi M. et al. Why do physicians not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia: a survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122 (2): 656-661.
37. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл), у хирургических больных. / Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. М.; 2000.
38. Hunter J., Annadurai S., Rothwell M. Diagnosis, management and prevention of ventilatorassociated pneumonia in the UK. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24 (11): 971-977.
39. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N. Engl. J. Med. 1999. 340 (8): 627-634.
40. Shorr A.F., Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: insights from recent clinical trials. Chest 2005; 128 (5, suppl. 2): 583S-591S.
41. Chastre J., Fagon J.Y. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (7): 867-903.
42. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (25): 2619-2630.
43. Chinsky K.D. Ventilator-associated pneumonia: is there any gold in these standards? Chest 2002; 122 (6): 1883-1885.
44. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am. J. Med. 1993; 94 (3): 281-288.
45. Masterton R.G., Galloway A., French G. et al. Guidelines for the management of hospital acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 62 (1): 5-34.
46. Public health focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections. Morbid. Mortal Wkly Rep. 1992; 41 (42): 783-787.
47. Torres A., Ewig S., Lode H. et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009; 35 (1): 9-29.
48. Sirvent J.M., Torres A., Vidour L. et al. Tracheal colonisation within 24 h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2000; 26 (9): 1369-1372.
49. Drakulovic M.B., Torres A., Bauer T. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354 (9193): 1851-1858.
50. Ibrahim E.H., Mehringer L., Prentice D. et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2002; 26 (3): 174-181.
51. Craven D.E., Driks M.R. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Semin. Respir. Infect. 1987; 2 (1): 20-33.
52. Craven D.E., Kunches L.M., Kilinsky V. et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133 (5): 792-796.
53. Winterbauer R.H., Durning R.B., Barron E. et al. Aspirated nasogastric feeding solution detected by glucose strips. Ann. Intern. Med. 1981; 95 (1): 67-68.
54. Holzapfel L., Chervet S., Madinier G. et al. Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized, clinical trial. Crit. Care Med. 1993; 21 (8): 1132-1138.
55. Adair C.G., Gorman S.P., Feron B.M. et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneu monia. Intensive Care Med. 1999; 25 (10): 1072-1076.
56. Pingleton S.K., Hinthorn D.R., Liu C. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation. Multiple sources of tracheal colonization include the stomach. Am. J. Med. 1986; 80 (5): 827-832.
57. Torres A., Serra&Batlles J., Ros E. et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann. Intern. Med. 1992; 116 (7): 540-543.
58. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143 (5, pt. 1): 1121-1129.
59. Luna C.M., Balnzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit. Care Med. 2003; 31 (3): 676-682.
60. Chastre J., Wolff M., Fagon J.Y. et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. J. A. M. A. 2003; 290 (19): 2588-2598.
61. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y. et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (11): 793-800.
62. Geerts W., Selby R. Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003; 124 (6, suppl.): 357S- 363S.
63. Attia J., Rav J.G., Cook D.J. et al. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch. Intern. Med. 2001; 161 (10): 1268-1279.
64. Colwell C.W. Jr. Recent advances in the use of low molecular weight heparins as prophylaxis for deep vein thrombosis. Orthopedics 1994; 17 (suppl.): 5-7.
65. Geerts W.H., Jay R.M., Code K.I. et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecularweight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N. Engl. J. Med. 1996; 335 (10): 701-707.
66. Vanek V.W. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves. Am. Surg. 1998; 64 (11): 1050-1058.
67. Hamilton G., Baker D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br. J. Surg. 1999; 86 (8): 992-1004.
68. Cook D.J., Witt L.G., Cook R.J. et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am. J. Med. 1991; 91 (5): 519-527.
69. Levy M.J., Seelig C.D., Robinson N.J. et al. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig. Dis. Sci. 1997; 42 (6): 1255-1259.
70. Conrad S.A., Gabrielli A., Margolis B. et al. Randomized, doubleblind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit. Care Med. 2005; 33 (4): 760-765.
71. Kahn J.M., Doctor J.N., Rubenfeld G.D. Stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgment using a decision analysis. Intensive Care Med. 2006; 32 (8): 1151-1158.
72. Turgeon A.F., Hutton B., Fergusson D.A. et al. Meta-analysis: intravenous immunoglobulin in critically ill adult patients with sepsis. Ann. Intern. Med. 2007; 146 (3): 193-203.
73. Laupland K.B., Kirkpatrick A.W., Delaney D. Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med. 2007; 35 (12): 2686-2692.
74. Kreymann K.G., de Heer G., Nierhaus A. et al. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit. Care Med. 2007; 35 (12): 2677-2685.
75. Colin G., Annane D. Corticosteroids and human recombinant activated protein C for septic shock. Clin. Chest. Med. 2008; 29 (4): 705-712.
76. Patterson T.F., Patterson J.E., Masecar B.L. et al. A nosocomial outbreak of Branhamella catarrhalis confirmed by restriction endonuclease analysis. J. Infect. Dis. 1988; 157 (5): 996-1001.
77. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 1995; 333 (13): 817-822.
78. Ferrer M., Esquinas A., Leon M. et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168 (12): 1438-1444.
79. Confalonieri M., Corini M., Ambrosino N. et al. Respiratory intensive care units in Italy: a national census and prospective cohort study. Thorax 2001; 56 (5): 373-378.
80. Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F. et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168 (1): 70-76.
81. Antonelli M., Conti G., Moro M.L. et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med. 2001; 27 (11): 1718-1728.
82. Wheeler A.P., Carroll F.E., Bernard G.R. Radiographic issues in adult respiratory distress syndrome. New Horiz. 1993; 1 (4): 471-477.
83. Malbouisson L.M., Busch C.J., Puybasset L. et al. Role of the heart in the loss of aeration characterizing lower lobes in acute respiratory distress syndrome. CT Scan ARDS Study Group. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161 (6): 2005-2012.
84. Malbouisson L.M., Muller J.C., Constantin J.M. et al. Computed tomography assessment of positive end-expiratory pressure-induced alveolar recruitment in patients with acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163 (6): 1444-1450.
85. Mancebo J. Permissive hypercapnia in ARDS. Intensive Care Med. 1998; 24 (12): 1339-1340.
86. Lodato R.F. Oxygen toxicity. Crit. Care Clin. 1990; 6 (3): 749-765.
87. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M. et al. Beneficial effects of the “open lung approach” with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152 (6, pt. 1): 1835-1846.