Что такое некрэктомия при ожогах
Некрэктомия – это хирургическая операция, которая выполняется на мягких тканях человеческого организма. В процессе операции делается удаление тканей, поврежденных некрозом или ставших нежизнеспособными в результате гангрены, методом их иссечения. Некрэктомия успешно применяется при хирургическом лечении глубоких ожогов.
Показания к ранней некрэктомии при ожогах
Ранняя некрэктомия при ожогах проводится только при наличии показаний к операции. Не все ожоги можно лечить таким хирургическим методом.
Операция некрэктомия при ожогах делается в случаях:
- Получения ожогов пожилыми людьми, когда стоит вопрос о спасении их жизни.
- Наличия у больного глубоких ожогов, занимающих площадь не более двадцати процентов поверхности тела, чтобы оставалось достаточно здоровых участков кожи для проведения одновременной аутопластики.
- Ожогов конечностей, чтобы уменьшить вероятность образования грубых послеожоговых рубцов.
Для достижения максимального эффекта после некрэктомии желательно, чтобы давность получения ожоговой травмы была не более пяти дней!
Показаниями к ранней некрэктомии
Показаниями к ранней некрэктомии являются ожоги второй, третьей и четвертой степени тяжести.
При ожогах первой степени некрэктомию выполняют редко.
Операцию делают тогда, когда сформирована плотная циркулярная область ожогового некроза, нарушающая нормальную работу кровеносной системы организма и органов дыхания.
Ранняя некрэктомия имеет ряд противопоказаний.
Прежде всего – это состояние ожогового шока.
Если пациент находится в шоковом состоянии, операция не проводится. Больного нужно вначале вывести из шока, затем делать некрэктомию.
Также серьезными противопоказаниями для проведения ранней некрэктомии являются:
- Глубоко пожилой возраст больного.
- Сильное инфицирование ожоговых ран.
- Массивные ожоги шеи и лица пациента, осложненные поражением дыхательных органов.
- Сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы.
- Сахарный диабет в декомпенсированной форме.
- Наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
- Состояние интоксикационного психоза у пациента.
- Стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
- Нарушение свертываемости крови.
С осторожностью подходят к оперированию обожженных при наличии у них в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, гипертонии, аритмии, алкоголизма, наркомании. Данные состояния требуют коррекции перед проведением оперативного вмешательства.
Читайте также: Правила оказания первой помощи при ожогах: термических, химических, электрических
Преимущества метода ранней некрэктомии при ожогах – профилактика осложнений и ожоговой болезни
Чтобы достичь в результате некрэктомии максимального эффекта выздоровления, пациентам с ожогами 2, 3 и 4-ой степени нужно делать операцию, как можно раньше.
Именно ранняя некрэктомия, проведенная в течение первых двух, максимум — трёх суток после возникновения ожоговой травмы, способна предотвратить гнойно-септические послеожоговые осложнения, а также летальный исход.
Немаловажен тот факт, что, чем раньше сделана операция, тем меньше времени потребуется обожженному пациенту для стационарного лечения.
В качестве преимуществ метода ранней некрэктомии можно назвать:
- Удаление некротической ткани, которая является источником патогенной микрофлоры.
- Снижение общей интоксикации больного.
- Уменьшение времени течения ожоговой болезни.
- Отсутствие необходимости делать пациенту крайне болезненные перевязки.
- Возможность существенно снизить кровопотерю и плазмопотерю у больного.
- Предупреждение формирования грубых послеожоговых шрамов.
- Больной быстрее идет на поправку, улучшается его общее состояние.
Техника ранней некрэктомии
Операция некрэктомия при ожоговой травме проводится под общей анестезией.
В зависимости от площади пораженных ожогом тканей и от глубины некротических изменений используются разные виды раннего хирургического вмешательства:
- Тангенциальный, или послойный способ.
- Более глубокое послойное очищение – до здоровых тканей.
- Иссечение некроза до уровня фасций – фасциальная некрэктомия.
- Комбинированный способ проведения операции. В этом случае используются сочетанно все техники некрэктомии.
При ожогах II и III степени применяется послойное иссечение некроза путем поверхностного рассечения тканей. Появление капиллярного кровотечения говорит о достаточной глубине рассечения до здоровых кожных слоёв. Затем некротические слои тканей удаляются. При этом возможна одномоментная аутодемропластика.
В случае ожоговой травмы второй степени поверхность раны после удаления некротических слоев закрывают ксенотрансплантантами. Это защищает рану от инфицирования, стимулирует быструю эпителизацию, останавливает развитие ожоговой болезни.
Некроз ожогов третьей степени иссекают слоем от 0,3 до 0,5 миллиметров толщиной, двигаясь в направлении здоровых слоев кожи. Глубина удаления некроза – до уровня подкожной жировой клетчатки. Постепенное, послойное удаление некротических слоев позволяет максимально сохранить здоровые ткани.
При очищении, доходящем до границы между поврежденными и здоровыми тканями, может произойти спонтанная эпителизация. Одновременная пересадка кожи при этом невозможна.
Аутодермопластика делается в отсроченном порядке способом трансплантации на гранулированную рану подготовленного материала. Пересадка производится либо на мышечные слои, либо на подкожно-жировую клетчатку.
Для хирургического лечения ожогов IV степени тяжести используется фасциальный метод некрэктомии. Иссечение некротических тканей делается до глубины фасций. При наличии глубоких ожоговых поражений ткани удаляются едиными блоками. Раневая поверхность закрывается с помощью аутодермотрансплантантов после остановки кровотечения.
Аутодермопластика при фасциальной некрэктомии проводится либо одномоментно, либо через некоторое время, то есть отсрочено. При тяжелых ожоговых поражениях четвертой степени оперативное вмешательство направлено на реваскуляризацию пораженной зоны.
Во время ранней некрэктомии иссечение проводится следующими хирургическими инструментами:
- Скальпелем.
- Электродерматомом.
- Ножом Гамби.
Электродерматом имеет несколько насадок различного диаметра. При оперировании детей следует применять насадки маленького размера. Также удобно их использовать для иссечения некроза на кистях рук, на пальцах.
Источник
Термическая травма относится к наиболее тяжелым видам травматических поражений. Каждый человек знает, что даже незначительный ожог, например, от прикосновения к горячему предмету, заживает долгое время, доставляя пациенту значительный дискомфорт. Серьезные ожоги, характеризующиеся большой областью поражения, опасны, в первую очередь, развитием ожогового шока. Во избежание опасных последствий необходимо как можно быстрее начинать лечебные мероприятия, и хирургическим лечением ожогов занимается именно пластическая хирургия. Оперативные вмешательства, во время которых удаляются обожженные нежизнеспособные ткани, называются некрэктомиями, и подробно о них сегодня рассказывает estet-portal.com.
Особенности проведения некрэктомии для лечения ожогов
Основной целью лечения пациентов с глубокими ожогами является устранение нежизнеспособных тканей как источника инфекционно-токсических осложнений термических травм.
Некрэктомия является основным методом хирургического лечения ожогов. Во время этой операции производится быстрое очищение ран от некротических тканей, после чего выполняется кожная пластика, позволяющая полностью закрыть даже обширные ожоговые раны.
Пластика проводится на подготовленное раневое ложе несколькими способами в возможно ранние сроки после получения травмы. Чем раньше и эффективнее была проведена некрэктомия, тем более благоприятен прогноз для пациента.
Некрэктомия:
- основные группы оперативных вмешательств для лечения ожогов;
- какими классификациями некрэктомий пользуются на сегодняшний день;
- действия пластических хирургов после проведения некрэктомии.
Основные группы оперативных вмешательств для лечения ожогов
Все оперативные методы, выполняемые с целью хирургического лечения ожогов, можно разделить на три группы:
- 1 группа – некрэктомии – операции, направленные на раннее удаление некротических тканей с последующим одномоментным или отсроченным пластическим закрытием операционных ран;
- 2 группа – операции, направленные на закрытие раневого дефекта различными методами трансплантации кожи после применения некролитических средств или самопроизвольного отторжения некротизированных тканей;
- 3 группа – бескровное удаление некротизированных тканей во время перевязок, после того, как произошло их спонтанное отторжение под влиянием некрогормонов и протеолитических ферментов микробного происхождения, и ткани потеря связь с подлежащими жизнеспособными участками. Такое лечение ожогов занимает очень продолжительное время.
Какими классификациями некрэктомий пользуются на сегодняшний день
Классифицируются некрэктомии в зависимости от исходного состояния раны, техники выполнения операции, глубины иссечения тканей и масштабов оперативного вмешательства.
- По исходному состоянию раны выделяют:
- иссечение ожоговой раны, которая находится под струпом;
- первичная хирургическая некрэктомия – до появления признаков воспаления в ране;
- отсроченная некрэктомия – в ране есть признаки воспаления;
- вторичная некрэктомия – повторное вмешательство при сомнении в радикальности первой операции;
- этапная некрэктомия – при обширных ожогах.
- Некрэктомии по технике выполнения:
- тангенциально – по касательной, некротический струп и нежизнеспособные ткани удаляются до жизнеспособных;
- окаймляющим разрезом – удаление тканей производится с помощью вертикального разреза по периметру раны до здоровых тканей.
- По глубине иссечения:
- дермальное иссечение;
- фасциальное иссечение;
- фасциально-мышечное иссечение;
- остеонекротомии и отсеоэктомии.
- В зависимости от масштабов некрэктомии:
- малые – площадь иссечения до 5 %;
- ограниченные – площадь иссечения до 10 %;
- обширные – площадь иссечения до 20 %;
- масштабные – площадь иссечения более 20 %.
Действия пластических хирургов после проведения некрэктомии
После проведения некрэктомии возможно два варианта последующих действий хирургов:
- проведение пластики перфорированными трансплантатами до снятия жгута с последующим наложением давящей повязки;
- наложение гемостатических салфеток с последующим наложением тугой повязки эластичным бинтом и снятием жгута, после чего тур за туром снимают бинт и на открывшихся участках раны производят гемостаз.
В настоящее время второй вариант более предпочтителен, так как он предупреждает образование гематом под трансплантатом, что в значительной степени влияет на процесс его приживления. Если наложение жгута не предоставляется возможным – необходимо поэтапно иссекать некротические участки с давящей повязкой и немедленной коагуляцией кровоточащих сосудов.
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Чаще всего удаление некротического струпа при глубоких обширных ожогах производят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идет естественное отторжение некротических тканей. Подрезая места соединения струпа с подлежащими тканями, его постепенно удаляют. В тех случаях, когда имеется глубокий ожог и границы его отчетливо определяются, возможно иссечение некроза по типу хирургической обработки раны. Первичная некрэктомия показана в первые дни после ожога. Техника проведения операции разнообразна.
Различают тангенциальную некрэктомию, когда, установив толщину срезаемого слоя по шкале делений дерматома на 0,3-0,4 мм, производят послойное удаление некротического струпа в пределах дермы до здоровых тканей, о чем свидетельствует появление точечного кровотечения. Эта операция довольно травматична и всегда сопровождается значительной кровопотерей, величина которой зависит от площади обрабатываемой поверхности.
Обычно после тангенциальной некрэктомии остаются неудаленными небольшие участки некроза, разбросанные по всей поверхности раны.
Иссечение омертвевших тканей на всю глубину до поверхностной или даже глубокой фасции —более радикальный метод некрэктомии. Эту операцию выполняют с помощью обычных хирургических инструментов — ножницами
НЕКРЭКТОМИЯ
40.
Первичная некрэктомия с аутодермопластикой.
а — ожог ШБ —
струпа вместе с
IV степени в области коленного сустава; б — иссечение ожогового подкожной жировой клетчаткой; в — свободная аутодермопластика.
или скальпелем. Некротизированную кожу желательно удалить общим блоком. Можно предварительно нанести параллельные разрезы на всю глубину некротизированной кожи, а затем удалять эти пласты в виде лент вместе с большим или меньшим слоем подкожной жировой клетчатки (рис. 40, а, б, в).
В тех случаях, когда ожог распространяется на глубжеле- жащие ткани, мышцы, сухожилия, кости, их также при-
НЕКРЭКТОМИЯ
42.
Рубцы после ожога напалмом.
ходится иссекать при полной уверенности в их^ нежизнеспособности. Некротизированные участки костей удаляют с помощью долота или фрезами до появления кровотечения (рис. 41, а, б). На голове остеонекрэктомию осуществляют преимущественно фрезами.
Если вопрос о ранней некрэктомии при глубоких ожогах на площади до 10% поверхности тела можно считать решенным, то возможность первичного удаления омертвевшей кожи на большой поверхности тела вызывает дискуссию.
Такая операция очень заманчива с точки зрения своевременной ликвидации очага интоксикации и инфекции, перспективы ранней пересадки кожи, а значит и быстрейшего выздоровления больного без проявления у него второго и третьего периодов ожоговой болезни со свойственными им осложнениями (Guthy, Billote, Burke, 1974). Препятствием к выполнению обширных некрэктомий является большая их травматичность и кровопотеря.
Некоторые особенности имеют ожоги напалмом. Они бывают, как правило, глубокими и локализуются преимущественно на открытых частях тела (голова, руки). Чаще всего поражается лицо (до 75%). При ожогах напалмом быстро возникает перифокальный отек. Ожоговые раны нагнаиваются и часто сопровождаются лимфаденитом, лимфангоитом, гнойными затеками и флегмонами. Рана медленно очищается от некротических тканей, вяло и медленно гранулирует без признаков краевой эпителизации. На месте ограниченных по площади ожоговых ран после заживления остаются грубые гипертрофированные рубцы, в толще которых формируются овоидные образования типа фибром.
Рубцы после ожога напалмом вызывают сильный зуд и имеют склонность переходить в келоидные (рис. 42).
Оперативное восстановление утраченного покрова имеет различные Показания и технику. Обширные ожоговые грануляционные поверхности или раны, образовавшиеся на большой площади после первичной некрэктомии, обычно закрывают с помощью свободной кожной аутодермопластики. Для временного покрытия ожоговых ран используют гомо- и ксенотрансплантаты. При органических дефектах кожи и подлежащих тканей могут быть применены методы как свободной, так и несвободной кожной пластики в зависимости от индивидуальных особенностей случая.
Источник
Гуруков Ш.Р.
Отделение термической травмы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
г. Москва.
Введение
Основной проблемой современной комбустиологии является лечение больных с глубокими и обширными ожогами. В настоящее время проведение раннего хирургического лечения глубоких ожогов является аксиомой, поскольку исходы ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова. (А.А. Алексеев, 1993,1999; А.И. Григорьев с соавт.1996; Н.И. Атясов 1989; 1999; С.И.Воздвиженский с соавт., 1999; К.У. Ашкрафт., Т.М. Холдер., 1996; R.Fratianne., C.Brandt.,1997).
Вместе с тем остаются спорными вопросы о сроках и объеме некрэктомий, способах и времени закрытия раневой поверхности. До конца не выяснено влияние ранних оперативных вмешательств на течение и исход ожоговой болезни. Отсутствуют и четкие объективные критерии подговленности пострадавших от ожогов к неотложному хирургическому вмешательству (С.И.Воздвиженский с соавт.,2001; О.В.Марковская.,2001).
Несомненная актуальность перечисленных выше вопросов побудила нас к проведению данного исследования.
Материалы и методы
В отделении термической травмы ДГКБ N 9 и НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы проведен анализ результатов хирургического лечения 47 обожженных детей в возрасте до 14 лет с площадью поражения от 30 % до 85% поверхности тела.
Для определения площади ожога пользовались расчетом поверхности тела у детей в зависимости от возраста по Ланду и Броудеру. Глубину поражения определяли по выраженности сосудистой реакции на раневой поверхности, зависящей от циркуляции крови в микрососудах кожи. Выбор данного метода обусловлен точностью и простотой применения.
Для характеристики глубины повреждений тканей использовали четырехстепенную классификацию, принятую XXYII съездом хирургов в 1960 г., согласно которой ожоги делятся на 4 степени глубины с разделением 3 степени на две подстепени (А и Б).
Этиологической причиной ожогов у 26 (55.3 %) больных был кипяток, у 17 (36.2 %) — пламя, у 2 (4.3 %) — электричество, у 1 (2.1%) — химические вещества, у 1 (2.1%) — горячее масло.
В зависимости от сроков хирургического лечения больные были разделены на две группы. В первую группу включены 25 (53.2%) детей, которым была осуществлена неотложная хирургическая некрэктомия с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, после выхода из шока, на 2-3 сутки после ожоговой травмы. Во вторую группу вошли 22 (46.8%) пациента, которым проводилось хирургическое лечение после 4-х суток с момента получения ожога.
Сразу же после поступления больных, в реанимационном отделение под общим обезболиванием выполнялась катетеризация центральных вен, на ожоговые раны накладывались влажно-высыхающие повязки с гидрокортизоновой суспензией (фурацилин 1:5000 — 500, гидрокортизон — 125мг, антибиотики). Проводилась противошоковая, симптоматическая, антибактериальная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. После стабилизации общего состояния и выхода больного из ожогового шока, определения глубины поражения выполнялось оперативное вмешательство.
Операции у всех больных осуществлялись под общим обезболиванием. В зависимости от глубины и площади ожогового поражения применяли различные типы раннего хирургического лечения:
- тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до глубоких слоев дермы ) у 19 больных.
- тангенциальное «очищение» с отсроченной аутодермопластикой на гранулирующую рану (удаление некроза проводилось до подкожной жировой клечатки) у 9- больных.
- фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до фасции) у 1- больного.
- комбинированная некрэктомия (тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, тангенциальное очищение, фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой) у 18 -больных.
Результаты проведенного исследования
Больным 1-й группы после выведения из ожогового шока и стабилизации общего состоянии на 2-3 сутки после травмы производилась неотложная хирургическая некрэктомия. Общая площадь ожогового поражения составляла от 30 до 75 % поверхности тела, площадь глубоких ожогов — от 5 до 65%.
Пациентам 2 группы хирургические некрэктомии произведены на 4 сутки и позже после получения травмы. Общая площадь поражения составляла от 30 до 85 % поверхности тела. Площадь глубоких ожогов — от 5 до 80 %.
Наиболее частым осложнением ожоговой болезни был сепсис с развитием пневмонии, который был выявлен у 11 больных из 2 группы. Площадь ожоговых ран у этих больных составляла от 30 до 85 % поверхности тела. В 3 случаях сепсис с развитием пневмонии отмечен в стадии токсемии (на 6 — 10 сутки после травмы), и у 8 пациентов — в стадии септикотоксемии (на 15 сутки и более). У 2 пострадавших наблюдалась инфекционно-токсическая кардиопатия, в 4 случаях развилась ожоговая энцефапопатия.
Средний койко-день у больных 1 группы составил — 28,2 дней, у больных 2 группы -54,6 дня. Летальность в первой группе составила 4% (1 ребенок с площадью поражения 70% поверхности тела), во второй — 13,6% (3 детей с площадью ожогов 50-80% поверхности тела).
При микробиологическом исследовании ожоговых ран у большинства больных первой группы на 1-2 сутки после травмы отмечен рост моновалентной микрофлоры. Во второй группе в большинстве случаев наблюдался рост микробных ассоциаций (Таблица N2). Следует отметить, что у больных 1 группы на 1-2 сутки после травмы лишь в 5 случаях обнаружен рост микрофлоры, в то время как во 2 группе рост микрофлоры был выявлен в 91% случаев. У пациентов 1 группы уровень микробной обсемененности в основном был ниже 101 микробных тел на 1 см2 поверхности ран. Критический уровень обсемененности 105 отмечен только у 1 больного 1 группы, во 2 группе превышение критического уровня отмечено у 6 пациентов.
Таблица N1. Распределение больных по видам оперативных вмешательств | |||||||
Операции | 1 группа | 2 группа | |||||
| Кол-во больных | Кол-во операций | Площадь глубины ожогов (%) | Кол-во больных | Кол-во операций | Площадь глубины ожогов (%) | ||
| Фасциальная некрэктомия | 1 | 2 | 65 | ||||
| Тангенциальное очищение | 9 | 29 | 30 | ||||
| Тангенциальная некрэктомия с аутодермопластикой | 16 | 21 | До-25 | 3 | 11 | До 25 | |
| Комбинированная некрэктомия | 8 | 26 | До-65 | 10 | 36 | До-65 | |
Таблица N2 Сравнительная характеристика микробного пейзажа ожоговых ран | ||||
Вид микрофлоры | 1 группа | 2 группа | Всего | |
| Число больных | Число больных | Число больных | ||
| Acinetobacter sp | 2 | 1 | 3 | |
| Enterococcus sp | 1 | 1 | ||
| Staph. Aureus | 1 | 1 | ||
| Pseud. Aeruginosa | 1 | 4 | 5 | |
| Staph. Epidermidis | 1 | 1 | ||
| Pseud. Aeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмами | 3 | 3 | ||
| Staph. aureus в ассоциации с другими микроорганизмами | 1 | 5 | 6 | |
| Candida в ассоциации с другими микроорганизмами | 3 | 3 | ||
| Enterococcus sp в ассоциации с другими микроорганизмами | 1 | 1 | ||
| Acinetobacter sp. в ассоциации с другими микроорганизмами | 1 | 1 | ||
| Итого | 5 | 20 | 25 | |
Обсуждение
Традиционная методика лечения пострадавших с термической травмой, рассчитанная на самопроизвольное отторжение ожогового струпа и поэтапную бескровную некрэктомию недостаточно эффективна в основном из-за длительности процесса лечения (в среднем 3 — 4 недели после получения ожога), что нередко ведет к генерализации инфекционного процесса и развитию раневого истощения. (С.И. Воздвиженский с соавт., 1993;А.А. Алексеев с соавт.,1997; A.Ris et. all., 1995; O.Dmitrienko.,1997; A.Roberts., 1997).
Преимущество применения ранней хирургической некрэктомии состоит в том, что в результате её применения прерывается развитие ожоговой болезни, так как устраняется источник её развития, уменьшается частота гнойно-септических осложнений и сокращаются сроки заживления ран. (Х.Ф. Карваял., Д.Х. Паркс., 1990; Н.И. Атясов., 1992; 1999; D.J.) Klein, 1995; D.N. Ahrenholz, 1995; S. Mzezewa et.all., 1999)
Основной причиной смерти тяжелообожженных являются осложнения ожоговой болезни, частота развития которой находится в прямой зависимости от длительности существования ожоговых ран, в особенности ран с нежизнеспособными тканями. Поэтому, несмотря на широкий арсенал комплексной терапии, позволяющей во многом предотвратить выраженные нарушения со стороны жизненноважных органов и систем, основным в лечении пострадавших с глубокими обширными ожогами является восстановление утраченного кожного покрова оперативным путем в возможно ранние сроки (М.Е.Харковер.,1992; Л.И. Будкевич .,1999; A.Munster et. all., 1994)
В настоящее время нет единой точки зрения на роль ранней некрэктомии в системе активного хирургического лечения обожженных. (А.Г. Баиндурашвили.,1993; С.И. Воздвиженский с соавт., 1993; 1997, 1999; С.П. Пахомов, 1997; Л.И.Будкевич., 1998; D.Herdon., D.Parks.,1995; J.Still.,et.all.1997). По мнению ряда авторов,( С.И.Воздвиженский с соавт, 2001: Л.И.Будкевич с соавт, 2001; В.А. Амниев с соавт.,2001; JM. Still at al., 1996 ), в асептической ране, образующейся после иссечения некротических тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожного трансплантата, что сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты. Интерес к этому методу возрос после создания современных дерматомов, что позволило иссекать некротические ткани на значительной площади (Н.Д.Казанцева с соавт.1983; J.Midnez et.all.,1996). Раннее иссечение некротических тканей оказалось особенно перспективным при локализации ожогов IIIБ степени в области крупных суставов, кистей и стоп, так как позволяет проводить раннюю реабилитацию и восстановить их оптимальную функцию. (Е.Ч.Ахсахалян с соавт., 1997; 1999; K.Singh.,M. Prasanna.,1995). Отдельные хирурги проводили раннее иссечение и при ожогах IIIА с целью профилактики рубцовых изменений и сокращения сроков лечения.
Первоначально наиболее широкое признание ранняя некрэктомия при обширных глубоких ожогах IIIБ степени получила зарубежом (Z.Janzekovic.,1968; B. Haynes.,1969; D.Jackson et.all.,1972; A .Shahin et.all., 1998). В нашей стране этот метод использовался в основном при ограниченных глубоких ожогах (Л.Н.Соколов .,1963). И лишь в последнее десятилетие в нашей стране ранняя хирургическая некрэктомия стала выполняться при обширных ожогах, в том числе и у детей. (Н.Д. Казанцева с соавт.,1983).
Следует отметить, что сроки проведения хирургических некрэктомий у обожженных продолжают обсуждаться и сегодня. По мнению ряда исследователей, наиболее оптимальным сроком для иссечения некротических тканей являются 5-7 сутки после получения травмы (А.Н. Орлов, 1973; А.Б. Шейнбрг.,1993; 1997; М.Ю. Коростелев с соавт., 1999; B.Celikoz et.all.,1999). К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается улучшение общего состояние. Некоторые авторы предлагают проводить некрэктомию на 7-14 сутки после травмы (М.И. Кузин с соавт.,1982; Ю.И. Тюрников с соавт., 1999; G.Belba et.all.,1998).
Вместе с тем, сторонники проведения некрэктомии в течение первых суток и даже часов после ожога считают наиболее оправданным срочное удаление некротических тканей, до развития инфекции выводных протоков кожных желез и тромбоза мелких сосудов в зоне ожога (Z.Guo. et all.,1993).
По данным нашей клиники (С.И.Воздвиженский с савт., 2001; Л.И. Будкевич с соавт., 2001), наиболее благоприятным периодом для проведения оперативного вмешательства у детей с обширными ожогами являются 2-3 сутки с момента получения травмы, после выхода из шока, когда еще сохраняются компенсаторные возможности организма и состояние больных остается стабильным. Данный факт был также подтвержден результатами анализа частоты осложнений у больных, оперированных в различные сроки ожоговой травмы. Наряду с этим, было установлено, что внедрение в педиатрическую практику метода хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой способствовало прерыванию ожоговой болезни у детей с обширными ожогами IIIБ-IV степени на стадии токсемии и предотвращало развитие септикотоксемии.
Выводы
Таким образом, можно заключить, что проведение хирургических некрэктомий у обожженных детей на 2-3 сутки после получения ожоговой травмы существенно уменьшают частоту летальности, гнойно-септических осложнений, время госпитализации и экономические затраты на лечение.
Литература
- Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: Диагностика,профилактика,лечение: Автореф. дис. … д-ра мед.наук.- М., 1993. — 40 с.
- Алексеев А.А., Лавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл.- Н.Новгород, 1997. — С. 55.
- Алексеев А.А. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических порожений. Челябинск,1999. — С . 6-8.
- Амниев В.А., Алейник Д.Я. Современные аспекты оперативного лечения детей с общирными глубокими ожогами //Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 70-72.
- Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами. — Изд. Саратов. университета, Саранский филиал.-1989.- 204 с.
- Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения больных с обширными ожогами // IV Междунар. хирургический конгр.<<Раны, ожоги, повязки>>. — Тель-Авив, 1992.- С. 152-153.
- Атясов Н.И. Новый этап в хирургическом лечении тяжелообоженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений . Челябинск 1999. — С -8 -10.
- Ахсахалян Е.Ч., Амниев В.А., Черешня Р.Ф., Чебуханов С.Д. Ранняя реабилитация детей с ожогами кисти и пальцев //VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл.- Н.Новгород,1997.-С.62.
- Ахсахалян Е.Ч. Ранняя некрэктомия как основной метод профилактики образования послеожоговых контрактур и кисти пальцев у детей.// Материалы VII Всероссийской научно- практической конференции по проблеме термических поражений. 1999. — С — 259-260.
- Акшрафт К.У., Холдер Т.М. Ожоги. Детская хирургия на русском языке. ИЧП << Хардфорд >> Санкт- Петербург 1996.
- Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов у детей. Автореф. дис. … д-ра мед.наук.- С.- Петербург,1993.- 25 с.
- Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжёлой термической травмой.: Дис. … д-ра. мед.наук., Москва 1998.-244с.
- Будкевич Л.И., Шурова Л.В. Использование культивированных алофибробластов при глубоких ожогах у детей в возрасте до трех лет.//Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999.-С. 273-274.
- Будкевич Л.И.,Воздвиженский С.И., Окатьев В.С.,Пеньков Л.Ю. Активная хирургическая тактика в лечении детей с глубокими ожогами кожи. //Конференция детских травматологов-ортопедов России. 5-7 июня 2001г. С.324-325.
- Будкевич Л.И., Окатьев В.С., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С., Мирзоян Г.В., Пилютик С.Ф.,Шурова Л.В., Восканьянц О.К. Общие принципы активного хирургического лечения детей с глубокими ожогами кожи.// Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 85-86.
- Воздвиженский С.И., Гранова Л.В., Степанова Н.А., Восканьянц О.К., Ульянова Г.И., Каменщиков А.В. Ранняя некрэктомия у детей с термической травмой // Методические рекомендации Москва- 1993.
- Воздвиженский С.И., Окатьев В. С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей.// Детская хирургия 1997. -N 2 — С.17- 19.
- Воздвиженский С.И., Шурова Л.В., Будкевич Л.И. Организация этапной медицинской помощи детям раннего возраста с термической травмой в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. //Материалы VII Всероссийской научно — практической конференции по проблеме термических поражений Челябинск,1999.-С . 14-15.
- Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Пеньков Л.И. и др. Организация и оказание этапной хирургической помощи детям с тяжелой термической травмой: //Методическое рекомендации ( N33 ). Москва 1999. -20с.
- Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р.,Пеньков Л.Ю. Срочные некрэктомии у детей с тяжелой термической травмой.//Конференция детских травматологов-ортопедов России. 5-7 июня 2001г. С .328-329
- Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р.,Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами // Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 86-87.
- Григорьев А.И., Малахов С.Ф., Парамонов Б.А. и др. Результаты хирургического лечения обширных дермальных ожогов у детей // Вестн.хирургии им.Грекова.-