Что такое дермабразия при ожогах
И.А.Алмазов, Е.В. Зиновьев
НИЛ военной хирургии научно-исследовательского центра ВМедА им. С.М. Кирова
Санкт-Петербург, Россия
Дермабразия (от лат. derma – кожа и abrasio – соскабливать) буквально означает «соскабливание кожи» и предусматривает удаление поверхностных слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы. В результате в зоне воздействия происходит стимуляция выработки коллагена 1 и 3 типа и реэпителизации, что улучшает регенерацию, косметический вид и эластичность кожи. Впервые дермабразия описана в 1905 году Kronmaer, которая выполнялась с помощью бормашины и различных насадок, однако в первые десятилетия методика не получила широкого распространения. В 40-х годах ХХ века данный метод был вновь представлен Kurtin, который применил для этой цели металлическую щетку. В последующем Bruke в 50-х годах ХХ века усовершенствовал и предложил методы дермабразии применяющиеся и в наши дни.
Первый аппарат для дермабразии с ротационным механизмом был создан в 1949 году германской фирмой Schreuss-Schumann. Зародившись как хирургическая процедура, дермабразия широко применяется и в косметологии. Показаниями к дермабразии служат постугревые и травматические рубцы, доброкачественные кератозы и невусы, ринофима, розацея, сирингома, аденома сальных желез, лентиго, телеангиоэктазии. Также дермабразия применяется для улучшения характеристик инволюционно-измененной кожи, удаления мелких гиперкинетических морщин и татуировок. Различают механическую (ручная, аппаратная), лазерную (углекислотные и эрбиевые лазеры), химическую (средний и глубокий пиллинги) и микродермабразию (микрокристаллическая дермабразия). В комбустиологии, дермабразия является перспективным методом лечения дермальных ожогов.
При дермальных ожогах в ее понятие входит удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы, иногда данная методика носит название тангенциальной некрэктомии в пределах дермы. Для сохранения всех потенциально жизнеспособных элементов дермы, дермабразия до «кровяной росы» является предпочтительней более глубокому тангенциальному иссечению тканей. Доказано что данная методика удаления нежизнеспособных тканей, являясь методом первичной хирургической обработки при дермальных ожогах, достоверно уменьшает сроки лечения, улучшает косметические и функциональные результаты и создает условия их оптимальной эпителизации.
Целью дермабразии при дермальных ожогах является удаление нежизнеспособных тканей в пределах дермы и предупреждение воспалительного процесса в ране. Дермабразия является важным компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов с последствиями ожоговой травмы, позволяя получать хорошие результаты в комплексном лечении послеожоговых рубцов. В комбустиологической практике существует опыт выполнения дермабразии с помощью дерматомов, пластиковых и металлических щеток для мытья посуды и ложек Фолькмана. При описанном множестве методов дермабразии следует указать на недавно появившуюся технологию использования монофиламентного полиэстерволоконного материала (Debrisoft®, Lohmann and Rauscher, Rengsdorf, Germany) в виде пластин 10 см2, содержащих более 18 миллионов волокон. Удаление некротических тканей за счет абразивной поверхности пластин сопровождается впитыванием тканевого детрита и экссудата во время процедуры дермабразии.
Технология использования заключается в мягком протирании поверхности раны в течение 2-4 минут предварительно смоченной в физиологическом или антисептическом растворах пластиной данного материала. Клиническая эффективность использования этой технологии подтверждена при лечении хронических ран нижних конечностей (хроническая венозная недостаточность, синдром диабетической стопы), ранах с фибриновым налетом и серозным струпом, язв мозаичного типа (очаги гиперкератоза и грануляционной ткани). Однако в лечении пациентов с острыми ранами, включая ожоги, практическая значимость данной технологии остается неизученной. Комплексное применение дермабразии и современных раневых покрытий способствует ускорению самостоятельной эпителизации ожоговых ран, особенно при пограничных поражениях.
Сочетание дермабразии с дермальным эквивалентом или атравматичными раневыми покрытиями при мозаичных поражениях (IIIа-б степени) существенно уменьшает площадь свободной аутодермопластики, и нередко позволяет полностью ее исключить. Возможности ускорения регенерации при дермальных ожогах продемонстрированы в сочетании дермабразии с применением лиофилизированной ксенокожи, культур фибробластов человека, пластами культивированных аутокератиноцитов, материала на основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты и липоколлоидных раневых покрытий с серебром. Таким образом, дермабразия является важным компонентом в лечении больных с дермальными ожогами и является своего рода видом ранней некрэктомии выполняемой при более глубоких ожогах. Использование того или иного способа выполнения данной процедуры остается за хирургом. Однако даже самая простая «механическая» дермабразия требует точности при ее выполнении. Также доказано, что ведение ран после дермабразии под современными атравматичными раневыми покрытиями обеспечивают лучший результат их лечения и ускоряет процесс реэпителизации.
Источник
Тактика лечения дермальных ожогов у детей
Фисталь Э.Я.
Самойленко Г.Е.
Хачатрян С.Г.
Фисталь Н.Н.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака АМН , г. Донецк, Украина
Известно, что основная часть ожогов у детей – дермальные поверхностные поражения I-II степени, наступающие в результате воздействия горячих жидкостей. Однако, уже при площади 10-15% дермального поверхностного ожога у детей до 5 лет развивается ожоговая болезнь.
В Донецкой области в течение последних трех лет осуществляется тактика перевода в Ожоговый центр всех детей с глубокими III−IVст. и маленьких детей с поверхностными ожогами I-II степени из ЦГБ, ЦРБ и даже из межрайонных ожоговых отделении уже в первые часы (сутки) после ожога. Транспортировка осуществляется врачом скрой помощи, комбустиологом или анестезиологом при условии и проведения лечебных мероприятий : венозный доступ, обезболивание, инфузионная терапия, транспортная иммобилизация, медикаментозная коррекция, оксигенотерапия, в пути следования.
Нами проанализированы результаты лечения 276 детей в с дермальными поверхностными ожогами I-II ст., госпитализированными в ДОЦ в 2004-2005 гг.. У всех этих детей ожоги были кипятком или горячими жидкостями на площади от 5 до 90% поверхности тела. Больных разделили на 2 группы. По этиологическому фактору, возрасту, тяжести, площади поражения группы сопоставимы между собой.
Рис.1 Рис.2
(Рис.1,2) Ожоги II степени ( дермальные ожоги) затрагивающие эпидермис и дерму, относятся к ожогам с неполной глубиной поражения кожи, и могут заживать самостоятельно, но сохранившиеся эпидермальные придатки находятся под угрозой гибели. Поверхностные дермальные ожоги с неполной глубиной поражения легко распознаются визуально по розовой или влажной белесоватой поверхности, формированию напряженных пузырей и резкой болезненности. Они возникают чаще всего при кратковременном контакте с горячими жидкостями или вспышке пламени. Эти раны заживают самостоятельно в течение 3-4 недель с момента ожога. При этом около 1/3 ожогов II степени заживают оставляя после себя грубые патологические рубцы, которые в дальнейшем требуют длительного консервативного и оперативного лечения.
Основную группу исследования составил 201 ребенок ; у 83,2% из этих детей были признаки ожогового шока. Всем детям этой группы в первые сутки (часы) после травмы, на фоне противошоковой терапии, и стабилизации центральной гемодинамики , в операционной под наркозом производилась операция — дермабразия, с одномоментным закрытием ран лиофилизированными ксенодермотрансплантатами.
В понятие дермабразии при дермальных поверхностных ожогах мы вкладываем очищение раневой поверхности от остатков погибшего эпидермиса и поверхностного слоя дермы. Процедуру выполняем лезвиями скальпеля или дерматома, и/или металлическими( пластиковыми) щетками, которые применяются для мытья посуды. Очищение ран в виде дермабразии проводим до появления капиллярного кровотечения (плазмотечения) в виде росы, и тут же закрываем обнаженную раневую поверхность эпидермиса (дермы) ксенотрансплантатами (Рис. 3,4)
Рис 3. Рис.4
Лоскуты лиофилизированной и размоченной в растворе антисептика ксенокожи толщиной 0,15-0,25мм мгновенно фиксируются к раневой поверхности. В последующем происходило заживления ран первичным натяжением под фиксированной ксенокожей ( Патент Украины на изобретение № 11149 от 27.05.05). Мы относим проводимое под наркозом вмешательство к категории первичной хирургической обработки ( ПХО) , так как выполняется удаление погибших тканей с одномоментным закрытием ран. В некоторых случаях ( при поздней доставке больных) проводимую тактику лечения осуществляем на 2- ые сутки после ожога. Основным условием при этом является отсутствие в ране ожогового струпа (Рис. 5.6)
Рис.5 Рис.6
В контрольную группу вошли 75 детей(27,2%) которые госпитализированы в клинику позже 2 суток с момента ожога, они лечились консервативно, повязками (Рис.7).
Рис. 7 Рис.8
При сравнение результатов лечения в группах выяснилась , что у 188 детей (93.3%) основной группы наступила полная фиксация ксенокожи и эпителизация ран, у 13 пациентов( 6,7%) лоскуты частично лизировались (Рис.9,10).
Рис.9 Рис.10
В контрольной группе в ожоговых ранах некротический ступ образовался у 68детей (90,6%) , отторжение струпа протекало с нагноением . 27 детей из них оперированы ( некрэктомия, аутодермопластика). У остальных — раны заживали в течение 1.5месяцев, оставляя после себя патологические рубцы(Рис.11,12).
Рис .11 Рис.12
Таким образом анализ полученных результатов показал ,что первичное очищение ран при дермальных поверхностных ожогах и ксенотрансплантации : предотвращает гибель тканей паранекротической зоны ожоговой раны и образование некротического струпа, защищает рану от инфицирования и обеспечивает тем самым неосложненное течение раневого процесса. Кроме того, по нашим данным, такая тактика хирургического лечения обрывает развитие локального, а значит и системного воспаления, то есть, ожоговой болезни и связанных с ней осложнений, сокращая при этом сроки лечения ребенка . Изучение отдаленных результатов предложенным методом показало, также уменьшение образование патологических рубцов в 5 раз.
Отдаленные результаты основной группы (Рис. 13,14).
Рис. 13 Рис.14
Источник
Травмы тупыми или острыми предметами, длительный контакт с химическими веществами, воздействие высоких и низких температур… Вот лишь небольшой список причин, приводящих к повреждениям кожи и неизбежному образованию шрамов, справляться с которыми порой приходится самыми радикальными методами.
Механическая дермабразия рубцов (МДР, шлифовка) – это аппаратная процедура, суть которой заключается в удалении специальными фрезами верхнего слоя кожи (эпидермиса) вплоть до сосочкового компонента дермы. Методика эффективная, но достаточно травматичная, сопровождается выраженными болевыми ощущениями, поэтому в большинстве случаев ее выполняют под общей анестезией. В каких случаях ее применение будет оправдано, а в каких можно обойтись более щадящими альтернативами? К чему готовиться пациенту в период реабилитации? Есть ли противопоказания, бывают ли осложнения?
ООсновные показания к процедуре
МДР считается наиболее действенным способом избавиться от крупных либо множественных рубцов – как выступающих (келоиды, гипертрофические), так и западающих (атрофические). С ее помощью можно противостоять чрезмерному разрастанию соединительной ткани и восстановить естественный рельеф кожных покровов, а также убрать:
- морщины небольшой глубины;
- некоторые виды татуировок;
- веснушки и иные участки гиперпигментации;
- послеродовые растяжки (стрии).
Как правило, вначале пациенты пробуют малоинвазивные, щадящие способы. Затем, не получив от них желаемого результата, решаются на проведение дермабразии и возлагают на эту процедуру особые надежды. Однако ее эффективность тоже не 100-процентная и зависит от нескольких важных факторов:
- Возраст рубцовой ткани: чем раньше будет сделана шлифовка, тем лучше результат – однако, до момента созревания шрама и окончательного формирования соединительной ткани проводить ее нецелесообразно.
- Площадь рубца: если он занимает обширную зону, коррекцию невозможно будет провести за один раз, понадобится несколько этапов, и эстетический результат будет хуже из-за того, что рельеф кожи в итоге окажется не совсем равномерным.
- Индивидуальные особенности организма: если у пациента имеется врожденная склонность к образованию келоидов, проводить процедуру вне комплексного подхода (в частности – без Букки-терапии) нецелесообразно, поскольку риск рецидива может достигать 80-90%.
- Глубина повреждения: чем больше соединительной ткани было задействовано в формировании шрама, тем больше процедур понадобиться для восстановления гладкости кожи. Максимально допустимое количество – 3 сеанса с интервалом в 7-10 дней.
- Квалификация косметолога: умение определять объем работы, контролировать глубину среза эпидермиса, а также грамотная организация восстановительного периода — неотъемлемые элементы качественно выполненной процедуры и выраженного положительного результата.
ВВиды механической дермабразии
В зависимости от глубины наносимых повреждений, шлифовка рубцов проводится в одном из четырех вариантов:
- Эксфолиация или микродермабразия — поверхностное воздействие, в ходе которого удаляется только роговой слой кожи (10-15 мкм). Используется при наличии небольших и неглубоких рубцов в области лица и головы в целом.
- Эпидермолиз — выполняется элиминация всего поверхностного слоя эпидермиса вплоть до его ростковой зоны (30-50 мкм).
- Глубокая и умеренная дермабразия — эти два способа подразумевают полное удаление верхнего слоя кожных покровов до сосочкового компонента дермы (150 мкм и 120 мкм соответственно). Обычно их используют для коррекции шрамов больших размеров в области конечностей или корпуса.
ППлюсы и минусы процедуры в сравнении с альтернативными методиками
Узнав об обязательном общем наркозе и долгом восстановительном периоде, многие пациенты задаются вопросом: существует ли столь же эффективный способ удаления рубцов, но менее болезненный и не травмирующий кожу? К сожалению, если речь идет о крупных или множественных шрамах, то достойной альтернативы у косметологов нет, а вот для работы с единичными рубцовыми образованиями небольшого размера можно рассмотреть и другие варианты:
ККак проводится механическая дермабразия рубцов
- Процедуру может выполнять как косметолог, так и пластический хирург. Поскольку МДР считается серьезной нагрузкой на организм, большое внимание уделяется выявлению противопоказаний. Врач расспрашивает пациента о наличии/отсутствии хронических заболеваний, выясняет уровень болевого порога. Анестезиолог подтверждает переносимость наркоза и отсутствие аллергических реакций на его компоненты. Также, необходимо будет сдать внушительный список анализов: ОАК, ОАМ, коагулограмму, биохимическое исследование крови, флюорографию и ЭКГ.
- Перед началом сеанса пациент располагается на кушетке, а врач косметическим маркером делает разметку, выделяя зону коррекции. Далее кожа на обрабатываемых участках обеззараживается раствором антисептика и подвергается воздействию холода (для уплотнения нижележащих тканей).
- Спустя несколько минут анестезиолог «выключает» болевую чувствительность и погружает человека в сон, а врач приступает к удалению эпидермиса и рубцовой ткани до запланированной глубины. В зависимости от того, какой используется аппарат, механическая микродермабразия может выполняться с помощью специальных фрез, щеток, потока мелкодисперсных кристаллов или комбинации этих элементов.
- По завершении обработанную зону тщательно очищают, а поврежденные участки кожи закрывают стерильными повязками, которые останавливают кровотечение и защищают раневую поверхность от инфицирования.
- Анестезиолог контролирует состояние пациента до полного пробуждения и в течении 2-3 часов после. При отсутствии ранних осложнений можно будет отправляться домой, а при желании – остаться в клинике на ночь под наблюдением медицинского персонала.
- При работе с келоидными рубцами процедура будет сложнее и выполняется в 3 этапа: вначале проводится хирургическое иссечение чрезмерно разросшейся соединительной ткани, затем механическая шлифовка, а затем – Букки-облучение, с помощью которого разрушается ростковая зона келоида.
ООсобенности восстановительного периода. Основные ограничения
Полная реабилитация после механической дермабразии занимает до нескольких месяцев и требует от пациентов большого терпения. Самыми сложными будут первые несколько суток: обработанная область сильно болит, нарастает отек, может подняться температура тела. Если процедура затрагивала среднюю и/или нижнюю треть лица, нередко возникают трудности с приемом твердой пищи – жевать будет практически невозможно.
Порядка недели обработанную зону смазывают подсушивающими растворами для формирования плотной корочки, которая будет защищать раневую поверхность – ее ни в коем случае нельзя ковырять и пытаться снять самостоятельно. Иногда дополнительно применяют антисептики для предупреждения инфицирования поврежденного участка. Далее через 7-10 дней проводится очный прием у врача – он осматривает кожу и удаляет образовавшийся защитный слой.
Теперь пациенту необходимо:
- умываться исключительно чистой кипяченой водой без примесей хлора;
- регулярно очищать заживающий участок от загрязнений с помощью специальных средств, которые мягко воздействуют на молодые кожные покровы (отдайте предпочтение уходовым препаратам для чувствительной кожи);
- смазывать отшлифованную область регенерирующими мазями, например, «Бепантеном», не допускать излишнего трения одеждой и прочих физических воздействий;
- тщательно защищать ее от УФ-излучения. «Подружиться» с SPF-кремами 40+ придется как минимум на несколько месяцев, иначе велик риск нарушений пигментации.
Спустя 8-12 недель рельеф кожи восстановится, однако гиперемия и демаркационная зона (так называется условная линия, отделяющая неповрежденную область от участка, подвергшегося шлифовке) могут оставаться заметными на протяжении полугода. Естественный цвет и ровную поверхность обработанная область приобретает лишь спустя 10-12 месяцев после шлифовки.
ППротивопоказания
Основные факторы, исключающие возможность выполнения МДР:
- наличие угревой сыпи или гнойничков в зоне обработке или в близлежащих областях;
- эпилепсия;
- психические нарушения;
- стадия декомпенсации хронических патологий сердца, печени и почек;
- ОРВИ, грипп, гипертермия;
- онкопатология любого генеза;
- дисфункция свертывающей системы крови;
- сахарный диабет;
- любые противопоказания к общему наркозу.
Кроме того, глубокие виды механической дермабразии рубцов на лице и открытых участках тела не проводятся в весенне-летние месяцы: в этот период практически невозможно полностью защитить травмированные зоны от ультрафиолета. Оптимальное время для процедуры – период с конца октября по март, когда солнечная активность минимальна.
ВВозможные осложнения и побочные эффекты
Наиболее частые нежелательные последствия МДР связаны с реакцией нашего организма на полученную травму:
- Чрезмерная отечность обработанной зоны, а также ее гиперемия (сильное покраснение из-за активного притока крови). Считается нормой в первые 5-7 дней после процедуры, однако отсутствие регресса в дальнейшем – повод обратиться к специалисту, выполнявшему шлифовку рубца. Иногда подобные реакции бывают вызваны аллергией на дезинфицирующие растворы, которые применялись для обеззараживания кожи. В таком случае врач назначит антигистаминные препараты, и спустя несколько дней припухлость и покраснение исчезнут.
- Инфицирование. Основные симптомы – местное и общее повышение температуры, появление мутных выделений с поверхности раны, острая боль при касании. Здесь также понадобится очная консультация врача, скорее всего он назначит курс лечения антибактериальными средствами.
- Депигментация – осветление области рубца после шлифовки. Эта проблема в основном характерна для пациентов со смуглой кожей: причина в том, что в процессе дермабразии врач удаляет весь слой эпидермиса, даже тот, где расположены меланоциты — клетки, продуцирующие пигмент. Как правило, со временем цвет кожных покровов выравнивается и обработанный участок становится практически неотличим от остальной поверхности тела.
- Гиперпигментация. Если МДР применяется для небольших шрамов, косметолог снимает только верхнюю часть кожи, не затрагивая ее ростковую зону. В таком случае происходит активация регенерационных свойств клеток (в том числе и меланоцитов), что приводит к незначительному потемнению участка, на котором выполнялась процедура. Схожим образом кожные покровы реагируют и на УФ-лучи.
- Повторное образование рубцов на обработанном участке. Самое неприятное осложнение, чаще всего его развитие связано с индивидуальными особенностями организма либо становится следствием проблем в восстановительном периоде (попадание в рану инфекции, слишком раннее снятие повязки, регулярное отковыривание пациентом защитной корки и т.п.)
Источник