Что следует предпринять в начальной стадии образования пролежней следует
Длительное пребывание в постели замедляет метаболизм организма, нарушает нормальное кровообращение и становится причиной образования пролежней. Заболевание сопровождается омертвлением тканей и может привести летальному исходу. Начальная стадия пролежней – это небольшая гиперемия и уплотнение кожи. Если вовремя не принять профилактические меры, болезнь начнет прогрессировать, доставляя человеку мучительную боль.
Причины образования пролежней
В первую очередь, нужно знать, как начинаются пролежни. Для нормального питания тканей необходимо хорошее кровообращение и доступ кислорода. Лежачие больные вынуждены длительное время пребывать в одном положении. При этом происходит давление костей и сухожилий на мягкие ткани и сосуды, нарушается естественный кровоток. Застойные явления может снизить жировая прослойка, но она у обездвиженного пациента истончается. Так начинается патологический процесс.
Другой причиной омертвления мягких тканей (некроз), является нарушение лимфо- и кровообращения. Проблемы с кровотоком начинаются уже через 2 часа нахождения в неподвижном состоянии – в позе сидя или лежа. У ослабленных пациентов патологический процесс может развиваться стремительно, поэтому потенциально опасные участки необходимо постоянно осматривать. Начинаются пролежни также из-за плохого ухода за больным, когда у него:
- редкая смена постельного белья;
- твердая кровать;
- неаккуратно заправленная простыня (заломы, складки);
- отсутствие гигиены тела;
- редкая смена поз.
Вероятность появления некроза повышают следующие факторы:
- сахарный диабет;
- плохое питание;
- обезвоживание организма;
- вредные привычки;
- повышенное потоотделение;
- энурез;
- спазмы мышц (непроизвольные движения).
Постоянное трение и скольжение участков тела по поверхности кровати вызывает пролежни, начальная стадия которых может быстро перерасти в некроз тканей. При движении поверхностные слои кожи смещаются по отношению к глубоким. Эпидермис становится тонким, сосудистые стенки хрупкими. В результате этого мельчайшие капилляры рвутся, ухудшая кровоснабжение. Такое же действие происходит, когда из-под больного пытаются неаккуратно вытянуть простыню или одеяло, поэтому необходимо осторожно менять постельное белье.
Основные признаки пролежней
Пролежни развиваются поэтапно. По глубине поражения тканей выделяют 4 стадии: застой крови, повреждение эпидермиса, изъязвление дермы и жировой ткани, глубокий некроз до кости.
Как начинаются пролежни у лежачих больных:
- В положении лежа кости оказывают давление на мягкие ткани, в результате чего пережимаются сосуды;
- Длительное пребывание в одной позе не дает крови циркулировать в местах компрессии;
- Возникает онемение участка кожного покрова;
- Оставшиеся в сосудах кровяные тельца придают коже красный оттенок, со временем она синеет;
- В тканях застаивается жидкость;
- Пораженная область уплотняется;
- На поверхности образуются влажные пузырьки, которые вскрываются, разрывая эпидермис и начальная стадия переходит во вторую.
Близкие обязаны знать, как выглядят пролежни в начальной стадии. Кожа красная, истонченная, шероховатая из-за слущивания ороговевших частичек. Если внимательно присмотреться, можно разглядеть на ее поверхности микро трещинки. Пораженный участок припухший и на ощупь холодный. Через несколько дней поверхность эпидермиса становится усеянной множеством влажных пузырьков, они постепенно сливаются, образуя волдырь, который приводит к отслойке эпидермиса. При появлении волдырей больной жалуется на зуд в пораженной области.
Примечание. Гиперемия кожи может быстро перейти во вторую стадию заболевания с присоединением инфекции.
Как отличить пролежни от других повреждений кожи
На теле человека есть определенные зоны, на которые оказывается наибольшее давление костей на мягкие ткани. Начинаются пролежни на затылочной части, лопатках, локтях, крестце, пятках. Необходимо внимательно осматривать эти участки и при обнаружении покраснения начинать активную профилактику и лечение. Если у человека появились изменения на коже пролежни, начальная стадия может быть принята за синяки и опрелости, которые иногда возникают у лежачих пациентов.
Отличительные признаки пролежней от других повреждений кожи:
Повреждения на коже | Симптомы |
Пролежни, начальная стадия | Изменение оттенка кожи, припухлость, шершавость. При надавливании кожа бледнеет. |
Опрелость | Покраснение, зуд, раздражение, кислый запах. |
Синяк | Изменение цвета эпидермиса, болезненность при надавливании. Если нажать на синяк пальцем, цвет не меняется. |
На начальной стадии образования больные жалуются на покалывание в сдавливаемых участках тела, потерю чувствительности. Важный отличительный признак пролежня – расположение поврежденного участка над выступающей костью. Опрелости чаще возникают в складках кожи (в паху, под молочными железами).
Если начинаются пролежни, необходимо провести ряд мероприятий по предупреждению некроза. Врачи советуют приобрести ортопедический матрас, обзавестись поролоновыми подушками и валиками. Необходимо чаще переворачивать лежачего больного и делать ему массаж.
Терапия
Лечение начальных пролежней направлено на улучшение кровообращения, устранение давления на проблемную зону, укрепление иммунитета. На ранней стадии можно обойтись профилактическими мерами, без применения антибиотиков. Местное лечение начальной стадии пролежней заключается в обработке больного участка кремами и спиртовыми растворами. Для этих целей применяют:
- 2% камфорный спирт;
- 1% салициловый спирт;
- 0,5% нашатырь;
- 2% раствор танина;
- Солкосерил;
- Бепантен и его аналоги.
Лечить начинающийся пролежень можно лекарственными препаратами с содержанием серебра (Дермазин, Сульфаргин). Они заживляют раны, снижают жжение и боль. Прекрасно зарекомендовало себя средство «Альгофин». В его состав входит вытяжка из водорослей, которая активирует восстановительные процессы. Крема и растворы наносят на очищенную кожу 2-3 раза в день на протяжении 2 недель. На начальной стадии заболевания нужно обязательно проводить иммуностимулирующую терапию, давать больному витаминные комплексы. Для расширения сосудов и улучшения кровообращения прописывают «Фентоламин».
Правила ухода
Что делать, если начинаются пролежни, частый вопрос родственников, столкнувшихся с такой ситуацией. Кроме медикаментозных препаратов необходимо соблюдать правила ухода:
- Поддерживайте чистоту кожных покровов, пусть больной чаще принимает воздушные ванны.
- Жирную кожу протирайте средствами, содержащими спирт, сухую – увлажняйте детским кремом.
- При покраснении участка эпидермиса делайте массаж вокруг него, усиливая кровообращение.
- При недержании используйте памперсы и присыпку под них.
- Последствия обильного потоотделения устраняйте раствором столового уксуса.
- Переворачивайте больного каждые 2 часа.
- Проветривайте помещение и следите за температурой воздуха.
Ежедневный уход, лекарственные препараты и витамины помогут укрепить иммунитет, улучшить кровообращение, вернуть трофику тканей на начальной стадии заболевания.
Народные средства
Лечение начальных пролежней можно проводить народными средствами. Существует множество рецептов улучшения кровоснабжения тканей и повышения защитных сил организма. На начальной стадии заболевания можно использовать масло красной розы. Оно обладает бактерицидным и заживляющим действием. Покрасневшую поверхность смазывают масляным тампоном.
Рецепты от пролежней на начальной стадии:
- Разрежьте лист алоэ пополам и приложите к больному месту. Можно использовать выжатый сок. Растение обладает ранозаживляющим действием и способствует регенерации тканей.
- Цветки календулы измельчите, смешайте столовую ложку сырья с вазелином. Смазывайте больной участок 2 раза в день.
- Сделайте водочный настой. Соедините календулу и водку в соотношении 1:2. Настаивайте 2 недели и протирайте проблемную зону. Можно ставить примочки. Спирт разогревает кожу и помогает усилить кровоток.
- Распарьте пшено, теплую крупу положите в марлю и прикладывайте к пролежню. Процедура улучшает кровообращение.
- Смешайте мед и протертый картофель в равных количествах, нанесите примочку на покрасневший участок.
Кроме целебных мазей и примочек необходимо обеспечить больному правильное питание. Для наращивания мышечной массы требуются белки. Они содержатся в яйцах, мясе, молочных продуктах, орехах. Для регенерации тканей необходимы витамины В и С. Нужно включать в меню злаки, цитрусовые, сладкий перец.
Начальная стадия пролежней у лежачих больных хорошо поддается лечению. Необходимо помнить, что развитие патологического процесса начинается незаметно и может быстро перейти в некроз, причиняя больному дополнительные страдания. Лечение запущенной формы – длительное и дорогостоящее, его отсутствие может вызывать гангрену и сепсис. Грамотный уход, массажи и специальные ортопедические приспособления способствуют профилактике пролежней и улучшают состояние больного.
Видео
412
Источник
Одним из неприятных осложнений у пациентов, прикованных к постели, является появление начальных признаков пролежней. Под этим термином понимают процесс некроза мягких тканей с постепенным формированием открытого раневого дефекта. В большинстве случаев возникают из-за ограниченной подвижности и отсутствия профилактических противопролежневых мероприятий.
[wpmfc_short code=”Up_Up”]
Причины и механизм образования
Доминирующая причина пролежней – давление весом тела на определенный участок кожи. Обычно сдавливается зона, где имеются костные выступы и возвышения. Наиболее типичные места начальных проявлений: крестцовая и ягодичная область, лопатки и позвоночный столб, задняя поверхность верхних и нижних конечностей. У длительно лежачих пациентов могут повреждаться затылочная и височная часть, ушные раковины, пятки, колени.
Места с высоким риском повреждений называют уязвимыми, что обусловлено недостаточно выраженным мышечным массивом. Эпидермис, дерма и подкожно-жировая клетчатка лежат непосредственно на соединительнотканном апоневрозе и кости.
Предрасполагающие причины напрямую связаны с механизмом образования пролежней. Так, постоянное давление, когда кожа зажата между костным выступом и твердой поверхностью кровати или инвалидного кресла может полностью перекрывать кровоток в микрососудах.
Капилляры с искусственной окклюзией не могут доставить артериальную кровь, обогащенную кислородом и полезными веществами. В итоге возникает клеточное голодание с разрушением цитоплазматической мембраны и внутриклеточного содержимого.
Еще один этиологический фактор – трение и скольжение. В зоне ишемии действует срезывающая сила при поднятии, соскальзывании, неправильной тактике переворота. Кожа с недостаточной микроциркуляцией наиболее уязвима, особенно если влажная или пересушенная. Сдавленные гемососуды раздавливаются и разрушаются.
Факторы риска
Помимо постоянного статического положения существуют другие предрасполагающие причины, способные ускорить процесс, когда диагностируется начальная стадия пролежней у лежачих больных. Факторы риска:
- Возраст, когда кожа истончена и менее эластична;
- Потеря массы тела и атрофия мышц.
- Недостаточное питание и потребление жидкости в день.
- Недержание анального и уретрального сфинктера.
- Истончение кровеносного сосуда вследствие сопутствующей патологии (сахарный диабет, болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз и прочие).
- Табакокурение.
- Нарушение сознания при инсульте, разрыве аневризмы головного мозга, энцефалопатии.
Важно! При смене положения тела в постели, больному желательна помощь двух человек, чтобы избежать трения о ткань белья. Человека с ограниченной двигательной активностью приподнимают, но не сдвигают. При соблюдении простого алгоритма удастся избежать диагноза пролежни, начальная стадия.
Стадии
В хирургической практике существует классификация, которая подразделяет осложнение на 4 стадии.
Стадия | Симптомокомплекс |
В начальной стадии кожные покровы не повреждены. Незначительные изменения, необходима дифференциальная диагностика. | |
II стадия (сухой некроз или омертвление ткани) | Появляется открытая рана, поврежден эпидермис и дерма. Изъязвление отечное, зона гиперемии и шелушения вокруг. |
III стадия (влажный некроз) | Кожа отсутствует, затрагивается подкожно-жировая клетчатка. Дефект в виде кратера, дно которого выстлано омертвевшей тканью желтого цвета. Распространяется в слои прилегающей здоровой зоны. |
Обширные некротические изменения. Дно раны образовано мышцами, костными выступами, сухожилиями или апоневрозом. Вовлечены смежные слои здоровых тканей на внушительном расстоянии. |
Регулярный осмотр потенциально подверженных ареол кожи должен стать рутинной частью осмотра, чтобы обнаружить начальные изменения. Применение принципов сестринского ухода не только в стационаре, но и на дому. При сомнительном состоянии эпидермиса приглашать врача на дом. Обязательно обращение за медицинской помощью, если на фоне полного благополучия повышается температура тела.
Симптомы начальной (первой) стадии
Выглядят пролежни в начальной стадии как незначительное покраснение кожи, характерна блестящая поверхность. При прикладывании руки гиперемия может быть горячей на ощупь или наоборот холодной. Локальная температура явно отличается от других участков тела. Отмечается умеренное загрубение эпидермиса с углублением. Участок начальных изменений заметно отличается по цвету (гиперпигментация).
Вокруг покраснения отечные ткани, структурных изменений нет. При надавливании пальцем на пролежень меняется цвет с бледно-розового на розовый. Больные зачастую жалуются на боль и повышенную чувствительность формирующегося пролежня.
[wpmfc_short code=”Center”]
Начальная стадия пролежней на ягодицах и лопатках проходит быстрее, что связано с частым положением больного на спине. Усугубляется скорость развития начальной стадии сопутствующими факторами, такими как недержание мочи и кала, применение памперсов, пожилой и старческий возраст, потеря массы тела, неврологические и сосудистые изменения.
Дифференциальная диагностика
В начальную стадию образования пролежней следует дифференцировать патологию от других дерматопатий, чтобы своевременно начать терапию.
Диагноз | Характерные проявления |
Опрелость | Начальные изменения в виде эритемы кожных складок. Покраснение с ярко-розовой лоснящейся кожей и шелушением. Со временем появляются микротрещины и изъязвления с сукровичным отделяемым. Формируется струп серого или бурого цвета, кислый запах. При присоединении инфекции – неприятный гнилостный запах. Характерен зуд в зоне поражения, жжение и болезненность. |
Гематома | Изменяется цвет эпидермиса и дермы, во время надавливания в центре болит. При нажатии цвет не меняется. При подкожном типе видим кровоподтек и флюктуация (ощущение жидкого содержимого). Подтверждается при вскрытии и очищении (пункция) синяка. Спустя 2-3 дня начинается цветение гематомы с изменением цвета от зеленого до желтого. |
Потница | Начальный признак – назойливое ощущение зуда и гиперемии. Постепенно присоединяется неинфекционное высыпание. Сыпь рассеянная или сгруппированная с мелкими везикулами (пузырьками). Пузырьки могут достигать размера булавочной головки, содержимое серозное, геморрагическое или гнойное. |
Лечение начальной стадии пролежней
Чтобы избежать формирования изъязвления, необходимо лечить начальную стадию пролежней незамедлительно. Хирургическое вмешательство не показано, но симптоматическая терапия с активным применением профилактических мер обязательна.
Тактика повторного осмотра:
- выявление и исключение внешних и внутренних провоцирующих факторов;
- защита раневого дефекта от распространения и инфицирования;
- подбор персональной терапии сопутствующей патологии;
- устранение длительного непрерывного давления;
- назначение местного лечения и туалет измененной области кожи.
Медикаментозная терапия
Лечение начальной стадии пролежней в домашних условиях включает использование лекарственных средств, направленных на улучшение микроциркуляции, устранение давления и укрепление иммунного ответа.
Обрабатывать пролежни на начальной стадии нужно стерильной марлевой салфеткой и 0,9 % раствором NaCl (физиологический раствор). Для улучшения кровоснабжения и ранозаживления наносят мази Солкосерил, Актовегин или Декспантенол 2-4 раза в день. Около 1-2 часов пациент находится в таком положении, чтобы формирующийся пролежень не соприкасался с постельным бельем.
Для снятия зуда и жжения назначаются Дермазин или Сульфаргин. Обладают противомикробным действием, оказывают бактериостатический и бактерицидный эффект. Наносят тонким слоем (2-4 мм) 1-2 раза в сутки под стерильную повязку или на открытую поверхность.
Для повышения иммунного статуса показана витаминотерапия: Компливит, Супрадин, Гексавит и прочие. Иммуномодулирующая терапия показана строго после консультации врача.
Важно! Хлоргексидин, Гексахлорофен, Повидон-йод нежелательно применять. Препараты способны нарушать проницаемость клеточных мембран, таким образом, снижается устойчивость к внедрению бактериального агента. Иногда, устраняя в изъязвлении защитные клетки, создаются условия для заселения патогенной микрофлоры.
Народные средства
Широко применяется масло красной розы, обладает бактерицидным и ранозаживляющим свойством. Гиперемированную зону пролежня аккуратно смазывают смоченной в масле салфеткой. Недопустимо усиленно втирать.
Лист алоэ разрезают вдоль и прикладывают к больному месту. Выделяемый сок восстанавливает целостность клеток эпидермиса. Курс – 5-7 дней.
Полуспиртовой или водочный настой: спирт разводят в соотношении 1:2 с водой, можно взять водку, и соединяют с цветками календулы. Настаивают 10-14 дней. Полученным раствором аккуратно обрабатывают кожу пролежня. Компрессы ставят на 10-15 минут для восстановления микроциркуляции.
[wpmfc_short code=”Down_Down”]
Видео
412
Источник
Пролежни – это дистрофический процесс на коже и в мышечном слое, появляющийся вследствие нарушенного кровотока и лимфотока в тканях. Пролежни появляются вследствие сдавливания костных выступов твердой поверхностью извне. Наиболее подвержены их появлению люди с ограниченной подвижностью, которые вследствие своего недуга находятся в статичном лежачем положении.
Своевременная диагностика и лечение пролежней обеспечит комфортную жизнь без тяжелого процесса реабилитации. Врачи Юсуповской больницы подходят к разработке плана терапии индивидуально и комплексно, основываясь на последних достижениях медицины.
Причины появления пролежней
Пролежни – это заболевание присущее людям, по причине болезни прикованным к постели. Вследствие длительного сдавливания мягких тканей между костями и твердой поверхностью, нарушается крово- и лимфоток, развивается постепенное омертвение тканей. Факторами риска появления пролежней являются:
- неправильное питание и недостаточное количество потребляемой жидкости. С пищей мы получаем все самые необходимые элементы для нормального функционирования обменных процессов в организме, а вода в свою очередь отвечает за гидробаланс кожных покровов. В случае нарушенного белкового обмена или недостаточного увлажнения кожи существует риск развития пролежней;
- редкая смена положения больного. При нерегулярной смене позы пациента (реже 1 раза в час) риск развития пролежней увеличивается, так как длительное соприкосновение костных выступов с поверхность провоцируют возникновение повреждений;
- влажная среда. Пролежни часто возникают на влажной коже, если больной страдает повышенным потоотделением, недержанием мочи или кала. Патогенные микроорганизмы, содержащиеся в большом количестве в этих биологических жидкостях, провоцируют развитие вторичного воспалительного процесса в ранах;
- дистрофия или избыточный вес пациента. Физическое истощение мягких тканей приводит к большему сдавливанию, а тучность пациента в свою очередь увеличивает массу давления на поверхность, затрудняя циркуляцию крови в ткани в еще большей степени;
- сахарный диабет;
- нарушенная болевая чувствительность кожных покровов, неврологические заболевания, сопровождающиеся параличами или судорогами. Из-за нарушенной чувствительности кожи пациент не чувствует первых симптомов пролежней на своем теле, что существенно затрудняет процесс первичного выявления заболевания. Судороги же провоцируют дополнительное трение, повреждающее эпидермис.
Профилактика и лечение пролежней: алгоритм
Лечение пролежней, как правило, состоит из регулярных перевязок имеющихся ран и предупреждения появления новых пролежней. Терапию подбирает лечащий врач, ссылаясь на индивидуальные потребности пациента, непереносимость им определенных лекарственных препаратов и стадии самого заболевания. Самостоятельно подбирать препараты не желательно, поскольку неумелый подход может лишь усугубить ситуацию. Обработка раны происходит один-два раза в день неагрессивными препаратами, такими как, например, хлоргексидин, после чего накладывается повязка с ранозаживляющими мазями. Если уход за лежачим больным происходит дома без участия специалиста, перед обеззараживающими манипуляциями сначала следует оценить общее состояние пролежня – установить, имеется ли в ране наличие некроза (серо-желтые или черные мягкие ткани по краям раны), а также классифицировать степень пролежня. Современная медицина определяет несколько видов пролежней:
- 1 стадия пролежня. Кожный покров на месте костного выступа раздражен, имеется венозная эритема, общее локальное покраснение. Пациент жалуется на повышенную чувствительность в данном месте, или напротив – на онемение. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
- 2 стадия пролежня. Имеется небольшая рана, поврежден эпидермис и часть дермы. На месте локализации пролежня появляется пузырь, наполненный гнойными массами розоватого или желтоватого оттенка;
- 3 стадия пролежня. Некроз распространяется по всей глубине дермы, захватывая подкожную жировую клетчатку. Сам пролежень выглядит как кратерообразная рана с дном из омертвевшей ткани грязно-желтого или серого цвета;
- 4 стадия пролежня. Пролежень достигает сухожилий, мышц и костей. Некротические массы на дне пролежня имеют черный оттенок.
Пролежни любой стадии желательно лечить под контролем опытного врача. Медицинский персонал Юсуповской больницы регулярно проводит повышение квалификации, что позволяет всегда лечить наших пациентов самыми современными методиками и препаратами.
Профилактика пролежней у лежачих больных: алгоритм действий
Наилучшая профилактика пролежней – это качественный и регулярный уход за больным, который может проводиться как дома, так и в стенах стационара. К основным правилам выполнения уходовых манипуляций относятся:
- регулярная смена и стирка белья неагрессивными порошками. Поскольку больной постоянно контактирует с ложем, белье, на котором он лежит, всегда должно быть чистым. Грязные простыни являются рассадником вредоносных микроорганизмов, которые могут спровоцировать развитие не только пролежней, но и других дерматологических заболеваний. Если человек страдает недержанием мочи и кала, следует пользоваться специальными средствами гигиены, такими как одноразовые подстилки или памперсы для взрослых;
- подкладывание под крестец, затылок и другие необходимые места специального резинового круга, перестеленного гипоаллергенной пленкой. Резиновый подкладной круг является незаменимым средством в уходе за лежачими больными. Благодаря полости внутри него, рана не соприкасается с поверхностью, находясь в пространстве, тем самым не возникает болевых ощущений и не происходит присоединение инфекции;
- следует регулярно, раз в час переворачивать больного на другой бок для восстановления кровообращения и предупреждения застоя лимфы и крови в определенном участке кожи;
- по рекомендации врача можно выполнять легкие расслабляющие массажи в местах возможного образования пролежней;
- регулярное обмывание лежачего больного под теплой проточной водой с использованием мягких моющих средств гигиены. По наставлению врача также следует протирать места мацерации неагрессивным антисептическим раствором, после чего используя детскую присыпку.
Лечением пролежней в Юсуповской больнице занимаются лучшие хирурги столицы. Наши врачи подбирают специализированное комплексное лечение, основываясь на последних достижениях современной медицины. Лежачим пациентам Юсуповской клиники оказывается качественный уход за пролежнями. Алгоритм действий медицинского персонала согласовывается с высококвалифицированными врачами. В своей работе мы используем проверенные и надёжные средства, прошедшие многоэтапную проверку в европейских лабораториях. Для того чтобы записаться на прием к врачу, следует обратиться к координатору на нашем сайте, либо позвонить по телефону Юсуповской больницы.
Автор
Инструктор по лечебной физкультуре
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
- Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
- Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.
Профильные специалисты
Консультация врача ЛФК, первичная
3 600 руб.
Консультация врача ЛФК, повторная
2 900 руб.
Консилиум врачей
10 300 руб.
Индивидуальное занятие по восстановлению речевых функций
4 800 руб.
Индивидуальное занятие на вертикализаторе с моделированием ходьбы
4 620 руб.
Индивидуальное занятие на подвесной системе Экзарта, 30 мин.
4 620 руб.
Роботизированная механотерапия, в т.ч. с биологической обратной связью
3 300 руб.
Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом
3 590 руб.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Комментарии
Источник