Что сегодня по внебольничным пневмониям

Что такое пневмония

— Это заболевание нижних дыхательных путей, в частности альвеол. Именно там во время дыхания происходит газообмен. В зависимости от возбудителя пневмонии делятся на бактериальные и вирусные. Изначально мы много лет говорили только о бактериальной пневмонии. Вирусные встречались редко.

Все изменилось после 2009 года, когда случилась пандемия так называемого свиного гриппа. Вирусная пневмония стала довольно частым осложнением болезни.

Бактериальная пневмония тоже может быть осложнением гриппа или другого вирусного заболевания. Вирусная же отличается быстрым началом и резким наступлением дыхательной недостаточности. Прогноз плохой, поскольку поражаются сразу большие участки легких.

Если мы говорим о вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID-19, то ее течение напоминает то, что было при свином гриппе.

Вирусная пневмония — это проявление тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19. Иногда присоединяется еще и микробная флора, тогда мы говорим о бактериально-вирусной инфекции.

В Алтайском крае количество пневмоний всегда было выше, чем в европейской части России и даже по сравнению с соседями по Сибирскому округу. Объяснить это климатом или уровнем жизни не получается.

Может ли пневмония возникнуть отдельно от ОРВИ и гриппа

— Может. Это инфекционное заболевание, которое передается от человека к человеку. У каждого в организме есть сложный и многоступенчатый механизм защиты, который не позволяет вирусам и бактериям проникать в глубокие дыхательные пути: микробы оседают при аэродинамической фильтрации, на слизистых, в гортани, в разветвлениях бронхов — так сказать, «на поворотах».

В бронхах есть еще и реснитчатый эпителий, который находится в постоянном движении в сторону выхода в ротовую полость. Там выделяется слизь, которая выносит микробы обратно. Плюс работает иммунитет.

Пневмония — это не только осложнение вирусных заболеваний. Именно при ее изучении, например, обнаружили легионеллу, которая любит жить в кондиционерах. В 1976 году заболели более 200 ветеранов вооруженных сил, приехавших на съезд Американского легиона в Филадельфию. Несколько десятков потом скончались от этого неизвестного ранее заболевания. Там как раз был кондиционированный воздух.

Сыграла свою роль массивность дозы и высокая вирулентность — заразность, проще говоря. Это как раз то, что мы наблюдаем сейчас при коронавирусе. Он сам по себе высококонтагиозен, активен, поэтому организм, особенно если он ослаблен, не может от него защититься. Хотя известно, что около 20% заразившихся переносят COVID-19 бессимптомно.

Чем отличаются внебольничные и больничные пневмонии

— Госпитальные пневмонии возникают у людей, которые с каким-либо заболеванием находится в стационаре. То есть человек изначально более ослаблен. Такая пневмония требует иного лечения.

Внутрибольничные возбудители пневмонии свои в каждой реанимации, в каждом блоке интенсивной терапии или просто в отделении. С ними довольно сложно бороться. У роддомов есть практика полного закрытия на месяц, что полностью «вымыться». По идее, так нужно делать во всех стационарах, но невозможно же закрыть, например, реанимацию краевой клинической больницы.

При внебольничных пневмониях возбудитель более понятен и определен. Наступает сезон гриппа, и мы знаем, какого типа он будет, можем заранее иммунизировать население. Микробы — возбудители внебольничной пневмонии давно известны и описаны. В 80% случаев это пневмококки. У взрослых они вызывают пневмонию, у детей — менингиты, отиты, гаймориты. Следующие по распространенности — внутриклеточные возбудители: клебсиеллы, микоплазмы, легионеллы.

В этом плане проще определиться со стартовой терапией. Чаще всего лечение начинается с антибиотика, который действует на пневмококк, если через трое суток не помогает, назначаем препараты против внутриклеточных возбудителей.

Внебольничная пневмония может протекать легче, чем госпитальная. Есть даже варианты лечения на дому.

Как лечить пневмонию

— Это в первую очередь антимикробная терапия. Плюс симптоматическое лечение — муколитики, бронхолитики. Это индивидуально для каждого пациента. Общее — антибиотики.

Однако надо понимать, что антибиотики на вирус не действуют. Поэтому мы всегда и говорим, что при ОРВИ или гриппе самостоятельно «назначать» себе эти препараты нельзя. Так вы только ослабите иммунную систему, и если присоединится и микробная составляющая, то резервы организма будут исчерпаны, и это грозит более тяжелыми осложнениями.

При пневмониях во время свиного гриппа было несколько противовирусных препаратов с доказанной эффективностью. Сейчас, при коронавирусной инфекции, достаточно сложно определиться с терапией, поскольку опыт применения тех или иных лекарств только нарабатывается.

Хорошо, что эпидемия началась не у нас, мы имеем возможность пользоваться разработками московских коллег, они регулярно пересматривают методики. 1 октября у нас появился уже восьмой вариант методических рекомендаций.

Как понять, что началась пневмония

— Коварство пневмонии как осложнения вирусной инфекции, в том числе и коронавируса, в том, что начальные симптомы могут совпадать с гриппом: высокая температура, интоксикация, кашель — с мокротой или сухой.

Единственное, для пневмонии больше характерна одышка, чем для гриппа или ОРВИ. Если человеку трудно дышать, то надо проверять, нет ли уже поражения альвеол.

Как диагностируют пневмонию

— Компьютерная томография покажет изменения в дыхательных путях. По тяжести этих изменений обнаруженная пневмония делится на четыре вида, от наиболее легкой (КТ-1) до самой тяжелой (КТ-4).

Но на самом деле компьютерная томография стоит далеко не на первом месте в клинических рекомендациях. Пневмонию всегда диагностировали с помощью рентгенографии и даже флюорографии, она тоже покажет очаги в легких.

Чем грозит пневмония

— Дыхательной недостаточностью и генерализацией процесса — то есть сепсисом. При этом кроме самих легких поражаются и сердце, и почки, и головной мозг. Может быть обширный отек легких, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. В конечном итоге это может привести к летальному исходу.

Если человек перенес легкий вариант пневмонии, то в течение месяца рекомендуется избегать переохлаждений. В случае ковидной пневмонии с большим объемом поражения легких есть большая вероятность, что дыхательная недостаточность останется надолго, может быть, даже навсегда.

Это связано с тем, что наступает так называемый пневмосклероз, когда легочная ткань замещается соединительной, не способной к дыханию. Такие люди жалуются на постоянную одышку и невозможность перенести интенсивную физическую нагрузку.

Людям нужна длительная реабилитация, включающая лечебную физкультуру. Обязательна диета с высоким содержанием белков, витаминов, клетчатки.

Иногда требуется помощь психотерапевта, поскольку мы наблюдаем нарушения когнитивных функций из-за гипоксии. Плюс у многих перенесших тяжелые формы COVID-19 может быть устойчивый страх смерти.

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.

Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.

О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.

Приложение: указанное на 13 л. в 1 экз.

Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).

Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).

В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.

Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:

– в сочетании с жалобами на кашель;

– одышку;

– ЧД 20/мин и выше;

– отделение мокроты;

– и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.

Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5°С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРВ, креатинина и мочевины).

Наличие в общем анализе крови – лейкоцитоз > 10 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 х 109/л или лейкоцитоз > 20 х 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.

Физикальные признаки пневмонии:

– укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

– усиление бронхофонии и голосового дрожания;

– локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.

У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.

Рентгенологическая картина ВП:

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.

При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:

Нетяжелое течение пневмонии – больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических),

Тяжелое течение пневмонии – больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.

Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.

Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,

2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,

3) тахипноэ
30/мин,

4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического
60 мм рт.ст.,

5) возраст больного
65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

Группы CURB-65:

I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0-1 балл: Амбулаторное лечение;

II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;

III группа (тяжелое течение, летальность 22%) >3 баллов: Неотложная госпитализация.

У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям1:

Наличие одного “большого” или трех “малых” критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.

При наличии 0-1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:

– Возраст >60 лет,

– Гипетрермия > 390С

– ЧД >24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

– Сатурация кислорода <93% при пульсоксиметрии

– лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 х 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25.0 х 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),

– данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течении ближайших 2-х суток,

– наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.

Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:

1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии,

2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях,

Пациент также может быть госпитализирован в стационар.

Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.

Показаниями для компьютерной томографии также являются:

1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,

2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),

3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)

В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (
2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

АБ у больных без факторов риска:

1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день

АБ выбора у больных с факторами риска:

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день

2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день

3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день

Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00С должны на протяжении всего эпидимического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронаровирусной или вирусной пневмонией.

Отличительные особенности вирусных пневмоний:

1. На старте – типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки

2.”Стремительный” характер ухудшения течения заболевания

3. Развитие острого респираторного дистресс-синдром (ОРДС),

4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.

Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:

1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,

2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации)

Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.

Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) – выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).

В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:

1. Осельтамивир – 75 мг 2 раза в сутки,

2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раза в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше)

Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.

Основными критериями эффективности в эти сроки являются:

– снижение температуры,

– уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.

– Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.

– Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:

– Бригада скорой медицинской помощи (далее – БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.

– Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости – врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова врача анестезиолога – реаниматолога:

– ЧСС
125 в минуту,

– ЧДД
30 в минуту,

– SpО2 (на воздухе) < 90%,

– температура тела > 39.50С или < 35,5 0С,

– САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.

Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10-15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента – врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.

При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое – врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.

Если состояние пациента стабильное – врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpО2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.

Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.

Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии – в АРО.

Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля

При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (
2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

3. Недавняя госпитализация (<3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:

1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.

1.2. Альтернатива:

Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день

2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:

2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1-2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2-3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;

2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день

При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48-72 часа.

Контроль OAK, СРБ производится на 3-й сутки, при улучшении, далее на 10-14 сутки, перед выпиской.

Контроль СРБ производится только количественно (!).

Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно

Критериями для выписки больного из стационара служат:

– Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),

– Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в OAK,

– Значимое снижение уровня СРБ (>50% от исходного)

– Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)

Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям – ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей

Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее – 2 раза в день, контролируются следующие показатели:

– сатурация кислорода,

– температура тела,

– артериальное давление,

– ЧДД

– ЧСС

– уровень сознания.

В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.

Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:

– температура