Что надо делать при ожогах пищевода

Химические ожоги пищевода — это повреждения стенок пищевода, вызванные случайным или преднамеренным применением вредных химических веществ. В медицине это явление называется разъедающим эзофагитом.

Этиология явления

Статистика отравлений показывает, что с большей вероятностью попадут в организм следующие химические вещества, вызывающие ожоги пищевода:

• Кислоты — уксусная эссенция, серная кислота и соляная кислота;
• Щелочь — каустическая сода, каустическая сода и др.
• Прочие вещества — этиловый спирт, йод, дихлорид, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганца, ацетон, гидроперит, всевозможные пятновыводители и растворители.

Помимо пищевода, химические жидкости также влияют на слизистые оболочки рта, горла и желудка. Более 70% пострадавших — это дети, которые все пробуют из любопытства. Из оставшихся 30% взрослых, случайно или намеренно выпивших яд, большинство составляют женщины. Щелочные ожоги считаются более вредными, чем кислотные.

Воздействие кислоты приводит к тому, что поверхности слизистой оболочки покрываются налетом, который замедляет дальнейшее проникновение вещества в нижние ткани желудка. Жидкость, выделяемая из пораженных участков пищевода после химического ожога, также влияет на концентрацию кислоты.

Щелочи при приеме внутрь оказывают совершенно иное действие, разрушая белки и жиры, растворяя ткани желудка и превращая их в липкое желе. Щелочь вызывает некроз (некроз) стенок пищевода и перфорацию пищевода.

Основной причиной химических ожогов пищевода у детей можно назвать нахождение таких опасных вещей в доступных местах. Ребенок увлечен красочной бытовой химией и пытается пробовать содержимое этих емкостей. Также нецелесообразно заливать химические вещества в стеклянные банки и немаркированные бутылки, что также приводит к случайному проглатыванию.

Симптомы ожога пищевода

• Сильная боль в горле, за грудиной и в верхней части живота;
• отек ротовой полости и слизистой оболочки рта;
• изменение голоса из-за повреждения связок — охриплость, охриплость или отсутствие голоса
• затруднение глотания, одышка;
• рвота с кровянистыми выделениями из некротизированных тканей пищевода и желудка;
• спазмы желудка.

Общие симптомы телесных повреждений:

• Полное отравление всего организма химическими веществами, проявляющееся повышением температуры тела, слабостью, тошнотой, аритмией сердца;
• дестабилизация работы печени и почек, которые не могут очистить организм от ядовитых веществ.

В зависимости от степени концентрации, типа абсорбированной ядовитой жидкости и симптомов различают 3 степени ожога пищевода:

1. Легкая форма, поражающая верхние слои эпителия слизистой оболочки пищевода. Отмечаются незначительный отек, покраснение и повышенная болевая чувствительность. Симптоматика исчезает в течение 2 недель.
2. Умеренный. Язвенные поражения повредили слизистую оболочку и повредили мышечные слои. Сильный отек вызывает закупорку просвета пищевода. Если исключить осложнения, заживление наблюдается в течение 3-4 недель.
3. Серьезно. Разрушены все слои, повреждены близлежащие органы. Этот процесс сопровождается интоксикацией и шоком. Зажившие участки покрываются рубцами, провоцирующими деформацию пищеварительной системы. При своевременном лечении выздоровление будет долгим, от 3 месяцев до 2 лет.

Первая помощь при химическом ожоге пищевода

Быстрая помощь при химическом ожоге пищевода позволяет предотвратить необратимые процессы и спасти жизнь пострадавшего. Чтобы помочь, необходимо попытаться определить, какое вещество он выпил — спросите самого человека, и если он в шоке или это ребенок, попробуйте определить по запаху его дыхания или по емкости.

Одна из первых мер, которые можно предпринять до приезда врачей, — это опорожнить желудок. Он дает жертвеслизистая оболочка и мягкие ткани, изъязвление и грануляция, начало рубцевания, заканчивающееся рубцовой стриктурой пищевода.

Первый этап (в течение первой недели) наиболее болезненный и мучительный для пациента. Пострадавший будет испытывать сильную боль во рту, груди и животе. Обильная рвота и слюноотделение, за которыми следует учащенное дыхание, жар, сильная тахикардия, падение артериального давления до состояния шока.

Лечение ожога пищевода

Основным признаком рубцевания стриктуры пищевода при ожогах является дисфагия (непроходимость), которая возникает до 3 недель. Легко пальпируется. Вначале он увеличивается из-за сужения пищевода, пока не станет полностью закупоренным.

Самым нежелательным последствием такой стриктуры является то, что остатки пищи застревают в поврежденном пищеводе (непроходимость), что можно исправить только хирургическим путем. Кроме того, довольно часты осложнения от приема пищи в органах дыхания, провоцирующие хронический бронхит и пневмонию.

Прогноз выздоровления после травмы зависит от многих факторов: названия и дозы ядовитого вещества, характеристик пораженных органов пищеварения, своевременности оказания первой помощи и грамотного дальнейшего лечения, наличия или отсутствия побочных эффектов. Как правило, при ожогах легкой и средней степени тяжести результат благоприятный. На 3 стадии летальность составляет 50-60%.

Предотвращение ожогов пищевода и борьба с ними зависит от правильного и безопасного хранения бытовых товаров. Это главный момент в предотвращении ожогов пищевода. Химические вещества следует хранить в недоступном для детей месте, отдельно от продуктов питания. При переливании жидкостей в другие емкости рекомендуется наклеивать бумагу с названием вещества.

Лечение химических ожогов пищевода. Тактика лечебных мероприятий определяется стадией поражения, его клинической формой, временем оказания первой помощи или прибытия пострадавшего в травмпункт или стационар, прошедшим с момента отравления, количеством, концентрацией и видом едкой жидкости (кислота, щелочь и др.).

По срокам оказания медицинской помощи лечение химических ожогов пищевода подразделяется на неотложное при острой стадии (между 1-м и 10-м днем после ожога), раннее при подострой стадии или до стадии образования стриктуры (10-20 дней) и позднее при хронических послеожоговых эзофагитах (после 30 дней).

Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами – магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость – 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.

Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.

При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками. Он состоит из трех последовательных процедур: водной нагрузки, внутривенного введения диуретика и заместительной инфузии растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию путем внутривенного капельного введения в течение 1,1/2-2 ч плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокритное число (в норме у мужчин 0,40-0,48, у женщин – 0,36-Ь,42) и проводить постоянную катетеризацию мочевого пузыря для почасового измерения диуреза.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) – в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.

При наличии признаков травматического (болевого) шока назначают противошоковое лечение (противопоказан кофеин, морфин), восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамсщающих жидкостей (реоглюман), реополнглюкин, полиамин.

Раннее лечение проводится по прошествии периода острых явлений для снижения вероятности образования рубцового стеноза пищевода. Лечение начинают в так называемом послеожоговом «светлом» промежутке, когда реакция на ожог и воспаление снизилась до минимума, температура тела нормализовалась, состояние больного улучшилось и явления дисфагии минимизировались или исчезли вовсе. Лечение заключается в бужировании пищевода, которое подразделяется на раннее, до формирования рубцового стеноза, и позднее – после формирования стриктуры.

Метод бужирования заключается во введении специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы (пищевод, слуховая труба, мочеиспускательный канал и др.) для их расширения, Применение бужирования известно с глубокой древности. А.Гагман (1958) пишет, что при раскопках Помпеи найдены бронзовые бужи для мочеиспускательного канала, весьма похожие на современные. В старые времена для бужирования применялись восковые свечи разных размеров. Существуют различные методы бужирования пищевода. Обычно бужирование у взрослых осуществляют при помощи эластических бужей цилиндрической формы с коническим концом или под контролем эзофагоскопии или металлическим бужом, снабженным оливой. Если при раннем бужировании на слизистой оболочке пищевода обнаруживают повреждения, то процедуру откладывают на несколько дней. Противопоказанием к бужированию пищевода является наличие воспалительных процессов в полости рта и глотки (профилактика заноса инфекции в пищевод). Перед бужированием пищевода эластический зонд стерилизуют и опускают в стерильную горячую воду (70-80°С) для его размягчения. Буж, смазанный стерильным вазелиновым маслом, вводят в пищевод больного натощак в положении сидя с несколько наклоненной головой. Перед бужированием пищевода больному за 10 мин вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и внутримышечно 2-3 мл 1% раствора димедрола, смазывают корень языка и заднюю стенку глотки 5% раствором кокаина гидрохлорида или 2% раствором да-каина. Мы рекомендуем за 10-15 мин до бужирования давать больному per os суспензию порошка анестезина в вазелиновом масле из расчета 1 г препарата на 5 мл: кроме анестезирующего эффекта, обволакивание стенки пищевода маслом облегчает продвижение бужа в области стриктуры.

Раннее бужирование начинают спустя 5-10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование пищевода целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков начинающегося стенозирования пищевода, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.

Бужирование начинают у взрослых бужами № 24-26. Буж проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, то используют более тонкий буж. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15-20 мин, а при тенденции к сужению – до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней.

Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1-2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бужем № 32-34.

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов н рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3-8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общи интоксикации. Позже 15-го дня с момент» ожога бужирование становится опасным т для ребенка, так и для взрослого, так же наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Бужирование пищевода осуществляется мягкими эластичными тупоконечными бужами и полихлорвинила, армированного шелковой хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка.

Перед блокированием ребенка заворачивают с руками и ногами в простыню. Помощник крепко удерживает его на коленях, обхватив йоги ребенка своими ногами, одной рукой – туловище ребенка, а другой – фиксирует голову в ортоградном (прямом) положении. Буж подготавливают по изложенной выше методике. Буж проводят по пищеводу, не допуская насилия, и оставляют в нем от 2 мин (по С.Д.Терновскому) до 5-30 мин. Бужирование детей проводят в стационаре 3 раза в неделю в течение 45 дней, постепенно увеличивая размер бужа, соответствующего нормальному диаметру пищевода ребенка данного возраста. По достижении положительного результата ребенка выписывают на амбулаторное лечение, заключающееся в проведении еженедельного одноразового бужирования в течение 3 мес, а в последующие 6 мес бужирование проводят вначале 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц.

Полное выздоровление при раннем блокировании пищевода наступает в подавляющем большинстве случаев, способствует этому применение антибиотиков, предотвращающих вторичные осложнения, и стероидных препаратов, ингибирующих фибропластические процессы.

Позднее лечение химических ожогов пищевода. Необходимость в нем возникает при отсутствии раннего лечения или нерегулярном его проведении. В большинстве таких случаев происходит рубцовый стеноз пищевода. У таких больных проводят позднее бужироаание.

Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопнческого исследований. Бужирование начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта – 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 мес, а иногда до полугода и более. Следует, однако, отметить, что из-за плотности рубцовой ткани и неподатливости стриктуры не всегда удается довести буж до последних номеров и приходится останавливаться на бужах средних размеров, при которых проходят разжиженные и измельченные плотные пищевые продукты, а при контрольном рентгенологическом исследовании – густая масса бария сульфата. Следует также отметить, что перерывы в лечении методом бужирования пагубно отражаются на достигнутом результате, и стриктура пищевода вновь сужается. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.

При резких и извилистых рубцовых сужениях пищевода достаточное питание больных через рот невозможно, как невозможно и эффективное бужирование обычным способом. В этих случаях для налаживания полноценного питания накладывают гастростому, которая может быть одновременно использована также и для бужирования методом «без конца». Сущность его заключается в том, что больной через рот заглатывает прочную капроновую нить, которая выводится в гастростому, к ней привязывают буж, а к другому его концу – конец нити, выходящий изо рта. Тракцией за нижний конец нити буж вводят в пищевод, далее через его стриктуру и гастростому выводят наружу; цикл повторяют несколько раз много дней подряд, до тех пор, пока не станет возможным бужирование обычным способом.

Этот же способ применим и у ряда больных детей при позднем бужировании, у которых не удается расширить стриктуру до приемлемого диаметра, обеспечивающего удовлетворительное питание даже жидкой пищей. В этом случае, чтобы спасти ребенка, накладывают гастростому, через которую осуществляют кормление. После улучшения состояния ребенка ему дают проглотить с водой шелковую нить № 50 длиной 1 м; после этого открывают гастростому, и нить выделяется вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой. Верхний конец проводят через носовой ход (во избежание перекусывания нити) и связывают с нижним. К нити привязывают буж и протягивают его со стороны рта или ретроградно со стороны свища. Бужирование «за нить» («бесконечное» бужирование) совершают 1-2 раза в неделю в течение 2-3 мес. По установлении стойкой проходимости пищевода нить удаляют и бужирование продолжают через рот амбулаторно в течение 1 года. Учитывая возможность рецидива стриктуры, гастростому закрывают через 3-4 мес после удаления нитки при стойкой проходимости пищевода.

Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода подразделяется на паллиативное и патогенетическое, т. е. устранение стеноза методами пластической хирургии. К паллиативным методам относится гастростомия, которая производится в тех случаях, когда бужирование не приносит желательного результата. В России впервые наложил гастростому у животных В.А.Басов в 1842 г. Французский хирург И.Седийо в 1849 г. впервые наложил гастростому у человека. При помощи этого оперативного вмешательства создается гастростома, представляющая собой свищ желудка для искусственного кормления больных с непроходимостью пищевода. Гастростомия применяется при врожденной атрезии пищевода, его рубцовых сужениях, инородных телах, опухолевых заболеваний, свежих ожогах и ранениях жевательного, глотательного аппарата и пищевода, при хирургических вмешательствах на пищеводе для пластического устранения его непроходимости и бужирования «без конца». Гастростома, предназначенная для кормления, должна удовлетворять следующим требованиям: свищ должен плотно облегать введенную в желудок резиновую или полихлорвиниловую трубку и не давать протечки при наполненном желудке, должен пропускать достаточно, но не слишком толстую трубку, чтобы больной мог питаться не только жидкой, но и густой пищей, не должен пропускать пищи из желудка, если трубка на время будет удалена или сама выпадет. Существуют разнообразные метода гастростомии, удовлетворяющие этим требованиям. Для наглядности приводим схему гастростомии по Л.В.Серебренникову.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]