Что делают в реанимации при ожогах
Теория.
Да, глубокими и серьезными ожогами тоже занимаются реаниматологи. Если говорить точно, то это настолько сложная и многоплановая вещь, что ее выделяют в «ожоговую болезнь», а наука о лечении ожогов называется комбустиология. Конечно же, речь идет о серьезных случаях, когда поражается более 10-15% при глубоких повреждениях и сверх 30% кожи при поверхностных ожогах.
В случае ожоговой болезни развивается системное повреждение организма, которое может привести к быстрому летальному исходу. Я, например, в своей практике не помню, чтобы в обычном (имеется в виду непрофильном) реанимационном отделении поправлялись бы пациенты с ожогами более 70% поверхности тела. Существует несколько основных направлений по выведению человека из ожогового шока.
С чего начинается терапия?
Первым делом надо оценить локализацию и площадь ожога, его глубину. Для более точного описания существуют специальные картинки-схемы. На них наносятся места повреждений, а потом очень просто вычислить площадь ожога. Почему это важно? Ну во-первых, это помогает определится с примерным прогнозом для пациента. Кроме того, площадь — это важные данные для проведения расчета объема инфузии в первые часы и дни для пострадавшего.
Важно при первом же контакте с пациентом понять, был или нет ожог верхних дыхательных путей. В дальнейшем, при нарастании отека слизистой, человек просто не сможет дышать. В случае подтверждения ожога надо сразу решать вопрос об интубации и возможном переводе пациента на ИВЛ. Об ожоге органов дыхания говорят подпаленные усы или борода у мужчин, следы копоти в ротовой полости или возле рта, носа, в случае если пациент без сознания и не может рассказать детали происшествия.
Интенсивная терапия.
Ну вот пациент обследован и приехал в реанимацию. Какие основные мероприятия по его лечению проводятся в отделении?
Я уже писал про инфузию (то, что в народе называют капельницами). Их действительно много! Например, для среднего мужчины с площадью ожога около 30% потребность в инфузии будет около 9 литров в сутки
Причем половину из этого надо будет ввести в первые 8 часов. Важно, чтобы эти растворы были сбалансированы по своему составу. Почему так много? С поврежденных поверхностей кожи беспрепятственно отделяется плазма – жидкая часть крови. Потери ее могут быть настолько колоссальны, что стерильные простыни насквозь промокают и капают плазмой на пол с кровати. Кроме того, поврежденные температурой ткани, отдают в большом количестве продукты своего распада в кровь. В данном случае инфузия является еще и детоксикационным средством.
Следующим основным направлением является мощная аналгезия. И тут не обойтись без наркотических аналгетиков.
Большинство пациентов страдают от клиники болевого шока. Обычно наркотические аналгетики вводят в режиме непрерывной инфузии.
Ожоговые поверхности по своей сути являются отличными входными воротами для инфекции. Потому очень важно таких пациентов изолировать от остальных больных, решается вопрос о профилактическом назначении антибиотиков. Споры о том, как проводить туалет ожоговой поверхности – под повязкой или открыто, на сегодняшний день окончательно не решен.
Кратко, подводя итоги статьи:
- При больших повреждениях, необходимо раннее и полноценное проведение противошоковых мероприятий.
- Основа терапии в первые дни — это инфузионная нагрузка, обезболивание и профилактика инфекционных осложнений.
- Дальнейшая терапия, такая как кожная пластика, профилактика стриктур после ожогов, например в суставной области, обычно проводится после выведения пациента из шока и стабилизации состояния.
Источник
При поступлении в стационар все больные с ожогами, превышающими 15% поверхности тела, а лица моложе 14 и старше 50 лет с ожогами более 10% поверхности тела, пострадавшие с ожогами дыхательных путей и электроожогами госпитализируются в противошоковую палату.
Основа реанимации обожженных — инфузионно — трансфузионная терапия, позволяющая уменьшить гиповолемию, улучшить реологические свойства крови, обеспечить достаточно адекватный органный кровоток. Параллельно с введением жидкости больному необходимо вводить другие лекарственные препараты, предупреждающие развитие многочисленных патологических изменений, свойственных ожоговому шоку.
Подавляющее большинство лекарственных препаратов вводят внутривенно. Количество внутримышечных и подкожных инъекций должно быть максимально ограниченным, так как развивающиеся при ожоговом шоке нарушения сосудистой проницаемости, экстрацеллюлярный отек препятствуют нормальной всасываемости препарата, снижают его эффективность и создают «депо» лекарственного средства на месте введения.
В практической деятельности необходима всесторонняя оценка степени нарушений и соответственно коррекция проводимого лечения. Ниже приводятся ориентировочные схемы трансфузионного лечения ожогового шока в зависимости от степени его тяжести, которые позволяют, как правило, проводить достаточно адекватное лечение и способствуют правильной его организации (табл. 3, 4, 5).
Таблица 3
Ориентировочная схема лечения ожогового шока легкой степени
Таблица 4
Ориентировочная схема лечения ожогового шока средней тяжести
Схемы предусматривают лечение больных в возрасте от 14 до 50 лет с массой тела около 70 кг. У больных старше 50 лет при сочетанных ожогах дыхательных путей количество вводимых жидкостей уменьшается на одну треть (сокращение объема вводимых глюкозоэлектролитных растворов).
Лечение тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока одинаково сложно и находится на грани возможностей медикаментозного воздействия.
Параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией проводят медикаментозное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза.
Для профилактики нарушений и нормализации деятельности сердца назначают сердечные гликозиды (каждые 12 ч при легкой и средней степени тяжести ожогового шока и каждые 8 ч при тяжелом и крайне тяжелом шоке). К введению строфантина следует прибегать в исключительных случаях при развитии острой сердечной недостаточности.
Таблица 5
Ориентировочная схема лечения ожогового шока тяжелой и крайне тяжелой степени
Для уменьшения спазма сосудов микроциркуляторного русла применяют сосудорасширяющие препараты. Рекомендуется введение эуфиллина 2—3 раза в сутки при легкой и средней тяжести ожоговом шоке и 4—6 раз при тяжелой и крайне тяжелой степени, а также дроперидола и 0,125% раствора новокаина внутривенно.
Особо благоприятное влияние кортикостероидов на гемодинамику у обожженных в состоянии ожогового шока известно. Однако их применение возможно только при восполненном объеме сосудистого русла. В противном случае введение кортикостероидов может привести к значительному снижению артериального давления.
Имеющийся опыт дает основание рекомендовать использование гидрокортизона (125—250 мг) или преднизолона (60—90 мг) в сутки при тяжелом и крайне тяжелом
ожоговом шоке.
Снижение функции внешнего дыхания является одним из главных источников развития гипоксии при ожоговом шоке. В связи с этим необходимо принять все возможные меры к увеличению оксигенации легких. Для этого рекомендуется придавать больному полусидячее положение, вводить анальгетики и антигистаминные препараты, эуфиллин. Для дополнительной оксигенации применяются ингаляции увлажненного кислорода в течение 10—15 мин ежечасно.
Нормализация функции почек при лечении ожогового шока в значительной мере достигается проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. С целью профилактики и лечения развивающейся почечной недостаточности всем пациентам, за исключением лиц с легкой степенью ожогового шока, показано введение осмотических диуретиков (маннит) в сочетании с салурети-ками( лазикс 40—80 мг).
Важное значение в лечении ожогового шока имеет создание щадящих условий для больного. Следует избегать перевязок в течение первых 2—3 дней после получения травмы, рекомендуется изолировать больного в специальной палате. Медикаментозная терапия включает анальгетики (1% раствор промедола по 1 мл 3—4 раза в сутки) в сочетании с антигистаминными препаратами, обладающими седативным действием (1% раствор димедрола по 1 мл 2—3 раза в сутки, 2% раствор супрастина по 1 мл 3—4 раза в сутки или 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2—3 раза в сутки). Более выраженного анальгетического и нейроплегического эффекта можно добиться с помощью назначения 0,005% фентанила по 2 мл 2—3 раза в сутки в сочетании с 0,25% раствором дроперидола по 2 мл 2—3 раза в сутки.
Немаловажное значение в медикаментозном лечении ожогового шока принадлежит препаратам, нормализующим обменные процессы: одни из них являются источниками энергии, другие — нормализуют ок ислительно — восстановительные процессы.
Так, известна результативность применения при ожоговом шоке растворов глюкозы в сочетании с инсулином. Предпочтительно вводить инсулин из расчета 1 ЕД инсулина на 2—3 г глюкозы. Увеличение количества инсулина обусловлено рядом факторов. Как известно, что при ожоговом шоке, как правило, увеличивается содержание сахара крови. Для уменьшения внутриклеточной гипокалиемии и воздействия на плазменную гиперкалиемию показано введение гипертонических растворов глюкозы с увеличенной дозой инсулина. Применение 500 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с 20—25 ЕД инсулина уменьшает степень внутриклеточных потерь калия, нормализует обменные процессы, не вызывая гипогликемии.
Достаточно высокий энергетический потенциал сорбита также позволяет рассматривать этот препарат как средство, улучшающее обменные процессы. При средней степени тяжести ожогового шока с целью профилактики почечной недостаточности целесообразно заменять маннитол инфузиями 20% раствора сорбитола. Применение сорбитола показано также при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. К препаратам, улучшающим метаболические процессы, относятся витамины, АТФ, ингибиторы калликреин-кининовой системы. В табл. 6 представлены препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, уточнены их дозы, применяемые при различных степенях ожогового шока.
Таблица 6
Препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, применяемые при различных степенях ожогового шока
Примечание. Суточная доза препаратов указана в миллилитрах.
Для снижения гиперкоагуляции и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания больным с тяжелой и крайне тяжелой степенью ожогового шока назначают гепарин по 30000—40000 ЕД в сутки под контролем показателей коагулограммы.
Разноречивы мнения относительно целесообразности использования антибиотиков с целью предупреждения ранних инфекционных осложнений. Возможность бактериемии в шоковом периоде как будто делает обоснованной профилактическую антибиотикотерапию. В то же время инфицированность ожоговых ран в первые 2— 3 сут минимальна. Выявленные в последние годы отрицательные стороны антибиотикотерапии (аллергические реакции, снижение иммунологической защиты и т. д., незначительная профилактическая эффективность) значительно суживают показания к назначению антибиотиков при ожоговом шоке.
Для профилактики ранних инфекционных осложнений целесообразно при отсутствии рвоты назначение бактериофагов (коли-протейного, стафилококкового, сине-гнойного), чувствительность микрофлоры к которым выше, чем к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. С этой же целью показано применение лизоцима (по 100 мг 3 раза в день в течение не менее 7 дней).
Удельный вес инфекционных осложнений в период ожогового шока невелик. Несомненно, в последующий периоды ожоговой болезни опасность возникновения инфекции возрастает: создаются благоприятные условия вегетации микроорганизмов в ожоговой ране, снижаются защитные силы организма обожженных, возрастает вирулентность и устойчивость к антибиотикам микрофлоры ожоговой раны. Все это объясняет трудности на пути профилактики и лечения инфекционных осложнений у обожженных и определяет необходимость поисков новых путей и направлений, которые способствовали бы более успешному разрешению данной проблемы.
Наиболее частым возбудителем инфекционных осложнений у обожженных является стафилококк, патогенные свойства которого увеличиваются по мере развития болезни, генерализации инфекционного процесса.
Проведенные исследования свидетельствуют о способности организма больных с ожогами к активному иммунологическому ответу на введение стафилококкового анатоксина. Выработка специфических антител осуществляется даже на фоне сниженной реактивности организма. Вышесказанное позволяет считать оправданными попытки создания у обожженных противостафилококкового иммунитета.
Учитывая, что по мере развития процесса в ожоговой ране возможность генерализации инфекции возрастает, целесообразным является создание максимально выраженного активного иммунитета в возможно более ранние сроки заболевания. В этом случае микрофлора не так страшна — организм подготовлен к борьбе с ней. Обеспечение противостафилококкового иммунитета оправдано и в случаях обнаружения стафилококков в сочетании с представителями иной микрофлоры, так как продукты их жизнедеятельности потенцируют токсины, выделяемые другими микроорганизмами, и грамотрицательная микрофлора часто развивается как суперинфекция на фоне стафилококковой обсемененности.
При площади поверхностного поражения до 20% (глубоких — до 5%) поверхности тела наиболее целесообразным является введение нативного стафилококкового анатоксина по укороченной схеме. Первую инъекцию (0,5 мл) производят при поступлении в стационар, две последующие (по 1 мл)—через 3 дня. Полный курс иммунизации занимает 7 дней. При этом отмечается быстрое нарастание титра антиальфастафилолизина — специфических противостафилококковых антител, играющих, согласно современным данным, главную роль в противостафилококковой защите организма. Количество антиальфастафилолизина к 18—21-му дню от начала иммунизации увеличивается в 16—20 и более раз и сохраняется на высоком уровне 2—3 мес.
Учитывая, что у больных с обширными и глубокими ожогами, находящихся в состоянии ожогового шока, всасываемость из тканей резко замедлена, начало иммунизации следует отложить до 3—4-го дня заболевания.
При наличии глубоких обширных ожогов развитие инфекционных осложнений стафилококкового генеза возможно как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. В связи с этим возникает необходимость создания напряженного противостафилококкового иммунитета во все периоды ожоговой болезни. Последнее достигается иммунизацией по лечебной схеме, рекомендованной Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи: 0,1 —0,3—0,5—0,7— 1,0— 1,2— 1,5— 1,7— 2,0 с интервалами между инъекциями 3—5 дней. Повышение уровня антиальфастафилолизина происходит более медленно, достигая максимума к концу 6—8-й недели от начала иммунизации, но высокое содержание его в сыворотке крови сохраняется до 6 мес и более. Для профилактики ранних инфекционных осложнений с целью создания пассивного иммунитета перед началом активной иммунизации показано трех-четырехкратное переливание антистафилококковой плазмы.
Таким образом, исходя из тяжести термической травмы, предполагаемых сроков пребывания в стационаре, следует проводить иммунизацию стафилококковым анатоксином по одной из указанных схем, что позволяет добиться наилучшего эффекта в каждом конкретном случае. При назначении схемы введения анатоксина можно руководствоваться данными, представленными в табл. 7.
Таблица 7
Показания к применению различных схем введения нативного стафилококкового анатоксина в зависимости от тяжести термической травмы
Клинические наблюдения показывают, что профилактическое введение стафилококкового анатоксина, включенное в комплексное лечение обожженных, оказывает положительный эффект, что проявляется в улучшении общего состояния больных, уменьшении гнойного отделяемого ран, быстрой эпителизации поверхностных ожогов и подготовке грануляций к аутодермопластике. Применение стафилококкового анатоксина с профилактической и лечебной целью способствует стимуляции показателей антиинфекционной защиты организма.
Приведенные данные по иммунизации обожженных нельзя полностью отнести к категории экстренных. Однако, как показывает опыт, чем раньше начато проведение мероприятий по профилактике инфекционных осложнений, тем реже они встречаются.
В заключение необходимо подчеркнуть, что применение описанного комплекса инфузионно-трансфузионного и медикаментозного лечения не является догматичным. Его можно принять за основу, корригируя проводимую терапию в зависимости от выявляемых изменений.
Источник
Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
Пострадавшего удаляют от источника ожога и немедленно снимают обгоревшую одежду и ювелирные украшения. После прекращения действия термического агента пострадавшего защищают от охлаждения, укутывания его чистой простыней или одеялом. Дальнейшая неотложная помощь обожженным должна оказываться так, как она оказывается при травмах, при этом любые потенциально угрожающие жизни повреждения должны быть выявлены и устранены.
В первую очередь оценивают проходимость дыхательных путей. Назначают ингаляцию 100% кислорода и проводят мониторинг сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра. Свистящее дыхание, тахипноэ, стридор, хрипота указывают на угрожающую обструкцию дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы или отека и требуют безотлагательного медицинского вмешательства.
Если дыхание отсутствует или затруднено и имеются признаки обструкции, немедленно выполняют оротрахеальную интубацию с удержанием головы, шеи и груди пациента на одной линии при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
По мере необходимости измеряют содержание газов в артериальной крови (ABG) и карбоксигемоглобина. Наличие в крови монооксида углерода (СО), способность которого связываться с гемоглобином в 280 раз превышает кислород, может ошибочно трактоваться как повышение кислородной сатурации, что определяют колориметрическим методом.
Оказание помощи при отравлении угарным газом сводится к ингаляции 100% кислорода через эндотрахеальную трубку или лицевую маску. Ингаляция кислорода уменьшает период полураспада СО с 4 часов при вдыхании обычного воздуха до 40 минут при вдыхании чистого кислорода. Следует подчеркнуть, что в силу нарастания отека в процессе проведения реанимационных мероприятий, при непроходимости дыхательных путей может потребоваться интубация.
Циркулярные ожоги грудной клетки, захватывающие всю толщу кожи, препятствуют нормальной вентиляции легких. Двусторонняя экскурсия грудной клетки должна быть доступна для наблюдения за симметричностью дыхательных движений. Если пострадавший подключен к дыхательному аппарату, необходимо контролировать давление в дыхательных путях и рСО2. В случаях нарушения показателей вентиляции показана некротомия для улучшения движений грудной клетки и нормализации вентиляции.
У пациентов с ожогами конечностей измерение кровяного давления с помощью манжеты вызывает затруднения и к тому же может встать вопрос об артериальной катетеризации с целью контроля кровяного давления в процессе транспортировки или реанимации. Установка и надежная фиксация лучевого артериального катетера представляет собой сложную задачу у больных с ожоговыми повреждениями конечностей. Поэтому может потребоваться катетеризация бедренной артерии.
Видео урок оказания первой помощи при ожоге
– Также рекомендуем “Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии”
Оглавление темы “Ожоги”:
- Эпидемиология ожогов. Критерии для госпитализации в ожоговый центр
- Патофизиология ожогов. Механизмы развития
- Степени ожогов. Глубина
- Воспаление при ожогах. Нарушение функций органов
- Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
- Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
- Определение площади ожога. Некрэктомия
- Лечение химических ожогов. Тактика
- Лечение электрических ожогов. Тактика
- Лечение ожоговых раны. Тактика
Источник