Что делает реабилитолог с детьми после ожога стопы
Реабилитация
При лечении ожогов преследуются две главные цели — сохранение жизни больного и снижение физической и эмоциональной инвалидизации. Мероприятия, направленные на решение этих задач, начинаются с момента поступления обожженного ребенка. «Качество выживания» детей с ожогами зависит от возможности свести к минимуму физическую и эмоциональную инвалидизацию.
Активно участвовать в достижении поставленных целей должна вся ожоговая «команда», ведущими «игроками» в которой, несомненно, является персонал, занимающийся с ребенком трудотерапией и лечебной физкультурой.
Несколько факторов определяют степень физической инвалидизации в результате ожоговой травмы. Их можно условно разделить на внутренние и внешние. К внутренним относятся: (1) анатомическая локализация ожога, (2) глубина поражения, (3) качество заживления, (4) генетическая предрасположенность к образованию рубцов, (5) физиологическая сократительная способность тканей, (6) степень зрелости организма и (7) возраст. С глубиной ожога, возрастом пациента и генетическими качествами связаны возможность развития гипертрофических рубцов и скорость заживления ожоговых ран.
Чем меньше ребенок, тем больше склонность к образованию гипертрофических рубцов. Причем у маленьких детей рубцы формируются намного медленнее, чем у более старших пациентов. Внешние факторы включают в себя: (I) оперативные вмешательства (ранняя некрэктомия, пластика), (2) диспансерное наблюдение и (3) выполнение пациентом и родителями всех назначений. В этом плане очень важны постоянные регулярные занятия (активные и пассивные упражнения), соответствующее положение и мероприятия, направленные на уменьшение отека.
После того, как ожоговые раны полностью закрылись, необходимо продолжать иммобилизацию (шинирование), применение давящих повязок (или специальной одежды), активных и пассивных упражнений, приспособительных устройств и аппаратов и всевозможные мероприятия, направленные на ускорение адаптации ребенка к повседневной нормальной жизни. Для предотвращения формирования гипертрофических рубцов достаточно эффективно используется специально изготовленная для этих целен «сдавливающая» одежда.
Осложнения
При первичном осмотре ожоговых больных серьезные ингаляционные поражения могут отчетливо не проявляться. Поэтому при наличии в анамнезе указаний на возможность (по механизму травмы) ожога дыхательных путей следует быть чрезвычайно внимательным, обследуя больного. В первые 48 час после ожога часто возникает гипонатриемия, связанная отчасти с повышенным выделением антидиурстического гормона (АДГ) и гипотонической жидкости. При обширных глубоких ожогах, особенно циркулярных, следует помнить о возможности развития “compartment”-синдрома.
Допплеровская пульсомстрия при этом имеет относительную ценность, поскольку выраженный compartment-синдром может существовать достаточно длительное время, прежде чем начнет исчезать артериальный пульс. Практически все циркулярные ожоги требуют разрезов струпа. Однако показания к фасциотомии возникают редко, если не считать электроожоги.
Циркулярные ожоги грудной клетки также могут потребовать рассечения струпа с целью улучшения механики дыхания, особенно у маленьких детей. Большое значение для профилактики осложнений имеет раннее начало зондового кормления, что способствует поддержанию нормального рН в желудке и предотвращению кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
В более поздние сроки, через 7—10 дней после ожога, наибольшей проблемой может стать сепсис, источником которого является, как правило, ожоговая рана. Тяжелое ингаляционное поражение и сепсис — особенно неблагоприятное сочетание, приводящее обычно к мультиорганной недостаточности и смерти. Одним из источников сепсиса, о котором часто забывают, может быть септический тромбофлебит, развивающийся у 4—5% больных с обширными ожогами.
При отсутствии лечения летальность при этом осложнении приближается к 100%. При подозрении на септический тромбофлебит необходимо тщательно обследовать все места, где до этого стояли венозные катетеры. Аспирация содержимого из этих участков, к сожалению, помощи в постановке диагноза не оказывает. При наличии малейшего отделяемого в области стояния катетера вена должна быть открыта, желательно с применением анестезии. Если получен гной, то всю вену следует удалить и рану оставить открытой.
У септических ожоговых больных необходимо также помнить о возможности развития сепсиса, синусита, хондрига и уросенсиса, связанных с постоянным пребыванием в венах катетеризационных линий. Почечная недостаточность может возникнуть как следствие реанимационных, неадекватно проводимых мероприятий, сепсиса или токсического воздействии миоглобина или лекарственных препаратов. Гипертензия — проблема, с которой приходится сталкиваться при ожогах почти исключительно только в детском возрасте.
Она может возникнуть непосредственно после ожога или спустя значительный промежуток времени (до 3 мес) после полного закрытия ран. Причиной данного осложнения, по всей видимости, является повышенное выделение ренина. Лечение проводится с помощью фуросемида (лазикс) и гидралазина (апрессин). Гипертензия может быть достаточно тяжелой и иногда, при отсутствии лечении, приводит к неврологическим расстройствам.
Как только раны закрыты, может возникнуть проблема, которая у детей является достаточно серьезной, а именно — зуд. Детишки часто расчесывают себя столь яростно, что раздирают зажившие уже к этому времени донорские места и участки, куда были пересажены трансплантаты. К сожалению, не существует никаких надежных эффективных средств против зуда. В какой-то степени могут помочь димедрол и гидроксизии (атаракс) в сочетании с увлажняющими кремами и применением давящей одежды.
Дети склонны также к развитию тяжелых гипертрофических рубцов. Использование специальной давящей одежды и четкое выполнение реабилитационной программы позволяют в некоторой степени предотвратить это осложнение. Не менее серьезную проблему представляет гетеротопическая кальцификация, которая может быть связана с переусердстпованием в лечебной физкультуре, что иногда приводит к кровоизлияниям в мягкие ткани с последующим обызвествлением гематом.
В литературе имеются даже сообщения о развитии в очень поздние сроки после травмы озлокачествления ожоговых рубцов. Это, как правило, происходит в тех случаях, когда раны, закрывшись в процессе заживления, вновь неоднократно открываются или просто очень плохо, медленно и длительно заживают.
Прогноз и профилактика
В 1898 г. Wyеth высказал предположение о том, что при разрушении одной трети поверхности кожи выздоровление практически невозможно. Этот мрачный взгляд на ожоги на рубеже нашего века значительно изменился за последние несколько лет. Тем не менее лечение обширных ожогов продолжает оставаться сложной проблемой. И все же показатель ЛО-50 (летальный ожог), который представляет собой процент ожога (по отношению к общей поверхности тела), дающий летальность у 50% больных, постоянно прогрессивно увеличивается. До 1950 г. ЛО-50 составлял 30%. Анализ результатов лечения ожогов с 1978 по 1985 г. показал, что ЛО-50 повысился до 64%, а в некоторых центрах в 1991 г. эта планка была поднята до 90%.
На рисунке 9-6 графически изображено соотношение летальности и площади ожога у детей и взрослых. Площадь ожога по-прежнему является главным фактором, обусловливающим исход при этом виде травмы. Кроме того, по данным одного из исследований, практически 100%-ную корреляцию с летальностью имеет процент задержки жидкости в организме в течение первых 48 часов реанимации.
Рис. 9-6. Эпидемиология ожогов у детей.
Профилактика. Наиболее эффективный «метод лечения» ожогов — это их профилактика. В 1985 г. 47% смертей от ожогов у детей приходилось на малышей в возрасте до 4 дет. Три четверти из этих летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы имелись в наличии и использовались домашние огнетушители, детекторы дыма, безопасные (невозгорающиеся) сигареты и специальные зажигалки, которые не могут быть зажжены ребенком.
Безопасные сигареты, для производства которых необходим соответствующий закон, могли бы предотвратить большое количество детских смертей, а детекторы дыма — уменьшить летальность от ожогов в детском возрасте почти наполовину. Около 24% ожогов горячей жидкостью, требующих госпитализации, это ожоги водой из-под крана.
Подобные повреждения можно предотвратить, применяя специальные противоожоговые устройства, а также регуляторы температуры в водных нагревательных приборах. Одним из важнейших направлений в профилактике ожогов является санитарное просвещение, необходимость и эффективность которого четко продемонстрированы в Германии, где за последние 17 лет частота ожогов горячей жидкостью уменьшилась на 50%.
Для регионов, где риск ожогов по тем или иным причинам особенно высок, должны быть разработаны специальные программы по профилактике термической травмы. Данные переписи населения показывают отчетливую корреляцию между высокой частотой ожогов и такими факторами, как бедность, частые переезды, безработица, пользование старыми электроприборами. Электроожоги у молодых людей в возрасте до 20 лет могут быть в значительной степени предотвращены с помощью целенаправленного образования и строгого соблюдения мер безопасности.
Жизненно важный раздел работы ожоговых бригад — активное участие в санитарном просвещении и законодательных разработках, направленных на профилактику ожогов.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Основные причины ожогов у детей и подростков — бытовые пожары и взрывы газа, рассказали эксперты фонда «Детская больница». Ожоговые травмы — это длительный и болезненный курс лечения. У пациентов часто кардинально меняется внешность и большинство из них нуждаются в психологической помощи.
Благотворительный фонд «Детская больница» при Детской городской клинической больнице № 9 имени Г.Н. Сперанского существует с 2001 года. С этого же времени работает психолого-педагогическая служба на территории ДГКБ № 9, в ожоговом центре, где лечатся дети из всех регионов России.
«В нашей больнице находится крупнейший в России ожоговый центр и в течение последних десятилетий активно развивается лечение и реабилитация. Благодаря этому стало выживать гораздо больше детей с большой степенью ожога тела, — рассказала Татьяна Воробьева, координатор программ фонда «Детская больница». — Врачи делают все возможное, чтобы восстановить их здоровье. Но тем не менее, детям сложно, и они нуждаются в психологической реабилитации».
По словам Татьяны Воробьевой, ожогу, как правило, предшествует какое-то страшное событие: взрыв, пожар. Это происшествие само по себе очень травмирующее, к нему добавляется еще и продолжительное лечение ожогов, болезненные процедуры.
«Дети испытывают сильную физическую боль: частые перевязки, многочисленные операции по пересадке кожи. После того как ребенку сделали операцию, у него начинают расти ожоговые рубцы, которые требуют постоянного лечения. В общем, когда ребенок лежит в ожоговом центре — это большой стресс для него и его родителей. А пациенты ложатся в больницу практически каждые полгода в течение нескольких лет».
Ожог часто несет за собой кардинальные изменения внешности. У ребенка появляются комплексы. Поскольку дети с ожоговыми травмами много времени проводят в больнице, они теряют интерес к активной физической деятельности, нарушается социальная коммуникация, им трудно и общаться со старыми друзьями и заводить новые знакомства.
«Очень сложно возвращаться к привычной жизни после того, как меняется внешность, — поделилась Татьяна Воробьева. — Подростки перестают верить в свою привлекательность. Им кажется, что если изменилась внешность, то полностью изменилось и отношение людей к ним. Им трудно возвращаться в школу, они замыкаются в себе. У родителей появляется чувство вины, что они допустили такую ситуацию. И в этом случае тоже требуется помощь психолога».
Психологическая поддержка
Психолого-педагогическая служба помощи детям с тяжелой ожоговой травмой работает в стационаре ежедневно. Кризисная поддержка оказывается с самого первого момента поступления семьи в больницу.
Психолог начинает общаться с семьей и пациентом сразу, сопровождает на подготовительном этапе к операции, а затем во время реабилитации.
Педагоги стараются организовать досуг пациентов, проводят игровые и арт-терапевтические занятия. К тем, кто еще по состоянию здоровья не может посещать игровые комнаты, педагоги приходят в палату: вместе играют, рисуют. Все занятия строятся, исходя из возможностей и потребностей ребенка.
«А после выписки из больницы мы организуем детские клубы, где бывшие пациенты ежемесячно встречаются и общаются, посещают экскурсии, вместе отмечают праздники и участвуют в спортивных соревнованиях», — рассказала сотрудник фонда.
Два раза в год проводятся выездные лагеря, куда дети едут в сопровождении педагогов и психологов.
«Поскольку наша программа продолжается очень долго, есть подопечные, которые более 10 лет назад получили ожоговую травму и остаются с нашим фондом. У нас есть одна девушка, она участвует во всех наших мероприятиях, ездила постоянно в лагеря. Теперь она стала волонтером. Ездит в лагерь в качестве вожатой. Сейчас учится на ветеринара. Несмотря на ее тяжелый жизненный опыт — ожог с осложнениями, она справилась с этим».
Причины ожогов
«Большая часть ожогов — бытовые, но именно тяжелые травмы, как правило, происходят в результате шалостей. Частые истории, когда подростки могут плеснуть бензином в костер. Бывает, что в костер бросают найденные патроны. У малышей — оставленные без присмотра горячие чашка, чайник, кастрюля. Но самая частая причина ожогов — это взрывы газа в частных домах», — рассказала Лариса Горшкова, заместитель директора фонда.
Другая частая причина ожогов — жидкость для розжига. Неправильно пользуются ей на пикнике или просто оставляют возле костра. У таких пациентов обычно очень страшные травмы. «Мы призываем быть как можно более аккуратными в использовании жидкости, а лучше вообще ее не использовать», — подчеркнула Лариса Горшкова.
Последствия ожогов
При сильных ожогах организм настолько включает все свои ресурсы, чтобы победить его, что очень часто обостряются многие хронические заболевания. И инвалидность, и болезни могут возникнуть как косвенное следствие ожога.
О фонде
Учредители фонда — руководители различных подразделений больницы. Однако фонд помогает не только ожоговому центру, но и другим отделениям больницы. В организации, помимо социально-психологической программы помощи, существует медицинская программа. Она включает в себя помощь в приобретении оборудования для больниц. А также средств для послеожоговой реабилитации. Фонд закупает индивидуальные реабилитационные материалы на силиконовой основе — это помогает размягчать послеожоговые рубцы, из-за чего можно избежать дополнительных хирургических операций. Эксперты считают, что реабилитация должна начинаться с первых дней после ожога. Тогда восстановление происходит намного быстрее.
Кроме того, фонд оплачивает подопечным компрессионную одежду. Ее нужно носить после того, как сделали операцию и кожа зажила. Одежда не дает разрастаться рубцам, размягчает их. А также помогает избежать лишних операций впоследствии, сохранить подвижность суставов.
Проект «Социальная интеграция детей-инвалидов с тяжелой ожоговой травмой» получил грант Президента РФ по направлению «Социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан». Спецпроект «Победители» Агентства социальной информации рассказывает о некоммерческих организациях, которые стали победителями конкурса Фонда президентских грантов. Герои публикации выбираются на усмотрение редакции. Мы рассказываем самые интересные истории из разных регионов России от организаций, работающих в различных направлениях социальной сферы.
Больше новостей и статей – на сайте АСИ.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен. Если вам понравились наши материалы – ставьте лайк. Это очень важно для нас.
Источник
А.А. АЛЕКСЕЕВ, профессор; А.Э. БОБРОВНИКОВ, доцент
Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.
Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.
Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.
Для перевязки обожженных могут использоваться готовые повязки первой медицинской помощи. Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II—IIIАБ степени, могут использоваться современные раневые покрытия серии «Активтекс» и «АППОЛО», а также аэрозольные препараты (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол).
В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.
Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:
Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.
Известно, что ожоговые раны всегда инфицированы. Развитие воспаления при ожогах IIIАБ—IV степени является стадией течения раневого процесса и обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда присутствующей в ожоговой ране, сколько естественными процессами ограничения и отторжения омертвевших тканей. Поэтому часто используемый термин «инфицированный ожог» неправомочен. В понятие раневого инфекционного осложнения ожогов входят состояния, когда гнойный процесс распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию как местных (абсцесс, флегмона, тромбофлебит и т.д.), так и общих (пневмония, сепсис) инфекционных осложнений.
Показания для амбулаторного лечения обожженных
Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.
Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени
Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.
Первичный туалет ожоговой раны
Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.
Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов
Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.
У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.
После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на поверхностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.
При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.
В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому
применение в амбулаторных условиях атравматичных «сетчатых» покрытий помогает решить проблему травматизации эпителия, уменьшает болезненность перевязок и благоприятно влияет на течение раневого процесса.
Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.
Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.
Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.
Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.
При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.
При лечении ограниченных поверхностных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).
Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.
Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.
Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.
Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.
При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.
Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.
Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.
Следует отметить, что основная задача в борьбе с патологическими рубцами заключается не столько в их лечении, сколько в профилактике рубцеобразования. Проведение противорубцовых мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах в период их формирования. Большая часть консервативного лечения послеожоговых рубцов происходит в амбулаторных условиях. Обычно проводится комплексное курсовое лечение в течение 6—12 месяцев, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, бальнеологическое лечение и т.д.
При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.
Через 6—12 месяцев амбулаторного консервативного лечения после «созревания» рубцов больному при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции. В случаях быстрого прогрессирования развития микростомии, выворотов век больному показано выполнение реконструктивных операций в срочном порядке.
Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.
Источник