Что будет от инфекции ожога

 Глава 11. Инфекция ожоговой раны. Предотвращение. 

Глава 11. Инфекция ожоговой раны.
Предотвращение. 

Предотвращение инфекции ожоговой раны состоит из трех основных компонентов:

1. Программа инфекционного контроля
2. Местные антисептики и профилактические антибиотики
3. Раннее иссечение и покрытие

Программа инфекционного контроля

Важность программы инфекционного контроля можно сформулировать следующим
образом – это эффективная, внутрибольничная программа инфекционного контроля,
которую поддерживают все члены ожоговой команды и практика является единственным
важным фактором в контролировании и сокращении инфекции ожоговой раны. Упор
здесь делается на кооперативную, внутрибольничную программу, а не на
навязываемую обузу, которая возлагается на ожоговое отделение каким-то
посторонним регулирующим агентством.

Эпидемиология

Тщательное понимание методов распространения инфекции – эпидемиологии
ожоговой раны – абсолютно важно для применения эффективного инфекционного
контроля. Цепь инфекции включает четыре ключевых элемента.

Агент или причина инфекции. Самыми распространенными в
ожоговой ране являются бактерии или грибки. Их патогенность (способность агента
причинять болезнь) будет определять уровень вирулентности или тяжесть данной
инфекции а также и степень инвазивности микро-организма. Например, у
стрептококкового нагноения высокая вирулентность и инвазивность при
инфицировании ожоговой раны. Доза и число бактерий, попадающих в рану,
определяет характер инфекции, также как и факторы бактериальных экзотоксинов и
характер антигенной поверхности. Важно определить резервуар источника бактерии.

Передача. Передача микроорганизмов из резервуара в ожоговую
рану происходит несколькими путями. Контакт – косвенный или прямой – возможно
является единственным способом, который приводит к инфекции, например, от
немытых рук, нестерильных инструментов и перевязочного материала. Заражение
может произойти в результате заражения всего содержимого бутылки грам-негативной
бактерии, таким образом, агент переносится от одного больного к другому.
Заражение через воздух происходит в результате капельного заражения воздуха из
носа и рта посетителей или от запыленной окружающей среды. Векторное заражение –
это перенос насекомыми или членистоногими, такими как мухи, в общем легко
предотвратить в ожоговом отделении.

Хозяин. В случае с ожогами, иммунная система ребенка
подавлена и естественная сопротивляемость понижена, больной становится хозяином
целой цепи инфекций, например, человек, который страдает от инфекции,
причиненной одним из выше перечисленных способов. Вход агента обычно находится
на поверхности ожога, хотя в зависимости от обстоятельств вход бактерии может
быть в другом месте. Реакция хозяина на вход инфекции будет зависеть от
целостности неспецифических и специфических защитных механизмов хозяина. У
одного больного внедрившаяся бактерия приведет к местному поражению, а у другого
– к смертельному исходу.

Окружающая среда. Факторы окружающей среды могут привести к
важным модификациям каждого элемента цепи. Вирулентность агента будет изменена
ph, объемом ультрафиолетовой радиации, температурой и влажностью. Перевод агента
будет изменен температурой, влажностью и скоростью воздуха. Дозы возможного
инфицирования бактериями могут быть сокращены ламинарным потоком
высокофильтрующих систем или использование традиционных методик изоляции.
Сопротивляемость хозяина будет поддержена сухой окружающей средой.

Структура и функционирование программы инфекционного контроля

Организационные аспекты очень важны для эффективного функционирования
программы инфекционного контроля. Структура и функция были хорошо описаны (1) и
в этой главе мы только подведем итоги.

Программа инфекционного контроля в США началась в результате появления в
1950-х эпидемии внутрибольничной инфекции стафилококка. Опыт прошлых трех декад
показал, что предотвращение внутрибольничной инфекции требует не только
преданности от врачей и медсестер, но и совместной работы всего персонала, прямо
или косвенно имеющих отношения к уходу, а также и хорошей организации системы
управления. Структурные элементы программы инфекционного контроля суммированы в
таблице 1.

Таблица 1. Структура и функция программы инфекционного
контроля (2)

1. Общая структура и функция
   1. Структура
      • Комитет инфекционного контроля (под председательством знающего врача)
      • Медсестра инфекционного контроля
      • Процесс инфекционного надзора
   2. Функции
      • Принятие решений
      • Распространение информации
      • Усиление мер по контролю
2. Источники направления программы
   1. Ежедневный инфекционный надзор
   2. Появление исследований
   3. Научная литература и рекоммендации
   4. Курсы по больничной эпидемиологии
   5. Направления аккредитации
3. Действия
   1. Обучение персонала
   2. Мотивация и готовность заниматься инфекционным контролем
   3. Процесс закупок
   4. Метод стерилизации
   5. Усиление изоляционных мер
   6. Расширение методов ухода за больным персоналом
      • Мытье рук
      • Уход за мочевым, дыхательным и ВВ оборудованием.
      • Соответствующая техника перевязок
      • Изоляционная практика
4. Роль лаборатории
   1. Участие комитета инфекционного контроля
   2. Аккуратное распознавание организмов, присутствующих в числе больничной
      инфекции
   3. Анализы на чувствительность антибиотиков
   4. Своевременное получение лабораторных данных
   5. Осуществление контроля за больничной инфекцией
   6. Дополнительные изучения с целью установления идентичности или различия
      микро-организмов (биотесты)
   7. Ж. Микробиологические исследования больничной инфекции и персонала
      (контроль за процессом стерилизации, анализы детского питания, посевы
      компонентов крови, посев диализа жидкости, результаты теста с
      дезинфицированного оборудования и использование их в обучающем процессе)

Изоляционные меры предосторожности

Определение. Изоляционные меры предосторожности – это те
шаги, направленные на предотвращение распространения инфекции с одного
инфицированного предмета на другой.

Техника. Изоляционные меры предосторожности входят в широкий
спектр мероприятий, выбор которых зависит от индивидуальных обстоятельств. В
случае инфицированного ожога, должны применяться одновременно несколько мер.
Техника изоляционных мер предосторожности включает в себя:

• Мытье рук – единственная важная мера предосторожности, которая
  неоднократно свидетельствовала об эффективном предотвращении инфекции от
  одного больного к другому.
• Изоляционные комнаты – могут использоваться с или без особой
  системы вентилирования. Палаты с особым ламинарным потоком тщательно
  контролируют влажность и температуру и строгое поддержание адекватной
  окружающей среды для сильно обожженных больных.
• Маски и халаты – когда указано, что они должны использоваться
  только один раз, они должны быть уничтожены.
• Перчатки – стерильные перчатки важны при предотвращении переноса
  бактериий с рук врача или медсестры на рану обожженного больного. Перчатки
  также защищают руки от заражения инфекционными материалами и являются
  универсальным средством мер предосторожности.
• Особое обращение с зараженными предметами и их устранение важны во
  избежание случайного заражения персонала ожогового отделения.

Универсальные меры предосторожности

Существует риск заражения персонала инфекцией через кровь (включая ВИЧ,
гепатит Б и человеческие T-клетки лимфотропического вируса), поскольку кровь и
определенные жидкости у некоторых больных потенциально инфицированы (3). Эти
руководства называются универсальными мерами предосторожности – универсальными в
том смысле, что они относятся ко всем больным, а не к жидкостям в организме или
к патогенам.

Универсальные меры предосторожности относятся к следующим жидкостям в
организме: кровь, жидкость, содержащая видимую кровь, семенная жидкость,
вагинальные отделения, все ткани и жидкости организма из церебро-спинальных,
синовиальных, плевральных, перитонеальных, перикардиальных и амниотических
областей.

Универсальные меры предосторожности не относятся к слезам, выделениям из
носа, слюне, мокроте, поте, моче, фекалиям или рвотным массам, в случае если они
не содержат кровь визуально.

Универсальные меры предназначены на предотвращение инфекции у здорового
персонала путем избежания контакта слизистой мембраны и неповрежденной кожи с
возможно инфицированными жидкостями организма, которые перечислены выше.

Универсальные меры включают следующие компоненты:

• Использование перчаток при каждом непосредственном контакте с больным или
  с возможно инфицированной жидкостью.
• Мгновенное мытье рук или поверхности кожи после случайного соприкосновения
  с кровью.
• Нужно быть очень осторожным, чтобы не уколоться острыми предметами
  (иглами, скальпелями, инструментами, фрагментами костей и т.д.), которые
  содержат возможно зараженную жидкость из организма.
• Необходимо одевать маски и защитные очки, чтобы избежать заражения
  слизистой, глаз и рта из-за всплеска жидкостей.
• Необходимо одевать водоотталкивающие халаты или фартуки во время процедуры
  из-за возможности их промокания потенциально зараженной жидкостью.
• Все предметы, промокшие кровью или другими зараженными жидкостями, должны
  быть выброшены в непромокаемых пакетах.

Эффективность программы инфекционного контроля

Существует четкое доказательство, что наличие внутри-больничной программы
инфекционного контроля обеспечивает высокую степень инфекционного контроля,
такую как инфекции на ожоговых ранах. Данные, доказывающие эффективность
инфекционного контроля, были собраны за 6 лет (1970-1976) и были выполнены в
Центре Контроля за Заболеваниями (Атланта, Джорджия, США), включая 338 больниц и
339,000 больных (4). Два из их открытия особо важны для осуществления
инфекционного контроля в палатах:

• По сравнению с больницами где есть программы инфекционного контроля (с
  отдельной ставкой медсестры инфекционного контроля, с комитетом инфекционного
  контроля, врачом и активной программой надзора, включая доклад и обсуждение
  всех инфекций) и теми, где их нет, есть разница в 32 % внутрибольничной
  инфекции.
• Кроме того, во время изучения, больницы без программы инфекционного
  контроля показали увеличение 18 % больничной инфекции, которая относилась к
  сложности ухода за больными и к методикам.

Изменения по созданию и введению программы инфекционного контроля не
проходили легко. Установленный уход за больным передавался от поколения к
поколению врачей и медсестер и он укореняется и его трудно бывает изменить. В
общем, измение клинического поведения в организации больницы всегда встречает
жесткое сопротивление и иногда активную оппозицию. Однако, дух сотрудничества и
желание достигнуть высокой степени эффективности, которой они все еще обладают и
от которой больные будут получать выгоду.

Местные антибиотики

Использование местных антисептиков представляет вторую большую область
приложения усилий, направленных на предотвращение инфекции в ране. Эффективное
использование этих агентов датируется 1960 годом, когда они впервые были
использованы на ожоговую рану и поверхность.

Эти агенты являются самыми лучшими средствами для сохранения ожоговой раны
без бактерий до тех пор, пока рана не заживет спонтанно или не произойдет
покрытие.

В таблице 2 суммировано применение нескольких типичных антисептиков, а также
проблемы, связанные с ними.

Профилактические антибиотики

Третья область приложения усилий по предотвращению инфекции ожоговой раны –
это применение профилактических антибиотиков. Оно должно быть ограничено в
некоторых случаях. В то время как использование системных антибиотиков с целью
предотвращения кажется заманчивой, с другой стороны оно даже опасно:

• ожоговая рана окружена зоной ишемии, что делает невозможным для
  антибиотиков проникновение в рану;
• ежедневное применение широкого спектра антибиотиков у вновь поступившего
  больного ускоряет устойчивость к антибиотикам, что опасно для ребенка.

Существуют две причины, которые оправдывают применение профилактических
антибиотиков.

Предотвращение стрептококка. Пиогенез стрептококка приводит
к ухудшению состояния ожоговой раны и ускоряет инфекцию в ней, чаще всего
приводя к летальному исходу. У детей содержится больше стрептококка в носу и в
горле, чем у взрослых. Пенициллин редко приводит к большим проблемам. С этой
целью введение в первые 4-5 дней пенициллина ожоговому больному вполне
оправдано.

Периоперативное покрытие. Любое оперативное вмешательство в
лечении ожога, такое как очищение поверхности, иссечение и покрытие кожей всегда
приводит к бактеремии, которая приводит к серьезной септицемии с компромиссом
дефицита иммунной системы. Внутривенное введение антибиотиков (например, смеси
нафциллина и гентамицина) за день до и после операции помогает предотвратить
тяжелый системный сепсис в ожоговой ране.

Иссечение и покрытие

Четвертая область приложения усилий в предотвращении инфекции – это раннее
иссечение глубоких и частично глубоких ожогов с мгновенным покрытием – предмет,
о котором идет речь в этой книге.

Проведение в 1970 году первого иссечения и аутопластики привело к резкому
падению ожогового сепсиса и к снижению летальности, чего не было ранее
достигнуто другими средствами (5,6,7).

Раннее иссечение и покрытие в первые дни после ожога представляет одну из
эффективных мер по предотвращению ожоговой инфекции. Путем устранения раны с ее
подверженностью колонизациям микроорганизмов и инфекции и покрытием раны
лоскутом для восстановления кожных покровов, происходит эффективное полное
устранение условий, необходимых для инфицирования раны.

Сноски

1. Р.В. Халей “Развитие устойчивости инфекции и программа контроля”. Гл. 4 в
   Больничной инфекции. 3-е издание, Бостон: Литтл Браун и Ко. 1992.
2. Р.В. Халей и другие. Изучение эффективности нозокомиального инфекционного
   контроля (СЕНИК проект): краткий обзор. Амер. журнал “Эпидемиология” 111:472,
   1980.
3. Р.В. Гарнер. Универсальные меры предосторожности и системы изоляции. Гл.
   11 в Больничных инфекциях. 3-е издание Д.В. Беннетт и другие. Бостон: Литтл
   Браун и Ко. 1992.
4. Р.В. Халей и другие. Эффективность устойчивости инфекции и программа
   контроля в предотвращении внутрибольничных инфекций в американских больницах.
   Америк. журнал “Эпидемиология” 121 (2): 182, 1985.
5. Д.Ф. Бурк и другие. Раннее иссечение и покрытие как обычная терапия для
   лечения термальных ожогов у детей. Хирургия. 56:477-494, 1976.
6. Д. Джексон и другие. Раннее иссечение и покрытие больших ожогов. Хирургия.
   152: 1672189, 1960.
7. З. Янзекович. Новая концепция в раннем иссечении и мгновенном покрытии
   ожогов. Травма 10:1103-1108, 1970.