Чем первичная пневмония отличается от вторичной

По замыслу создателей, ситуационная классификация пневмоний должна увеличить вероятность предположений об этиологическом факторе. Однако суждения об этиологии, базирующиеся на ситуационном диагнозе, являются не настолько достоверными, как хотелось бы, и для практического врача в этих суждениях больше желаемого, чем доказательности.

Как видно из перечня этиопатогенов, одни и те же возбудители с разной частотой могут вызывать пневмонию в любых условиях. Но трудности на этом не исчерпываются. Клинические наблюдения показывают, что достоверность эпидемиологических и ситуационных критериев в установлении этиологии пневмоний имеет значение только применительно к лицам, практически здоровым до развития пневмонии, то есть к лицам с первичными пневмониями.

Применительно к лицам, у которых имеются другие легочные и внелегочные, острые и хронические, часто еще не диагностированные заболевания, использование ситуационных критериев ведет к неверному предположению в отношении этиологии пневмонии. У этих больных суждения о вероятном возбудителе зависят не от эпидемиологических и ситуационных факторов, а от вида возбудителей, колонизировавших больной орган. В частности, у больных с хроническими заболеваниями легких имеется постоянная колонизация бронхов ассоциациями условно патогенных возбудителей, поддерживающих скрыто текущий хронический воспалительный процесс. Медленно меняющееся соотношение между разными возбудителями регулируется межвидовой конкуренцией бактерий и состоянием естественного иммунитета человека. Эта микрофлора и вызывает обострения воспалительного процесса в легких при любых неблагоприятных условиях и независимо от ситуационных влияний (вне лечебного учреждения или в больничных условиях). Необходимо также иначе, чем при первичной пневмонии, оценивать опасность воспалительного процесса, вызванного этими привычными для организма человека возбудителями.

Увеличение достоверности предположений о возбудителе может быть достигнуто возвращением в классификацию понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии. В течение многих лет понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии являлись непременными и важнейшими категориями классификаций пневмоний (табл. 2.), предложенных отечественными авторами.

Таблица 2.
Классификация пневмоний (до 1995 года)*

Этиология	Бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, аллергические, инфекционно-аллергические, неустановленной этиологии
Патогенез	Первичные; вторичные, связанные с циркуляторными расстройствами; аспирацией; травмой; операцией; воздействием физических, химических факторов; септические; прочие
Клинические и морфологические признаки	Паренхиматозная: крупозная; очаговая; интерстициальная
Локализация и протяженность	Односторонняя; двухсторонняя; тотальная; долевая; сегментарная
Тяжесть	Крайне тяжелая; тяжелая; средней тяжести; легкая
Течение заболевания	Острая; затяжная

* Н. С. Молчанов (1962); О. В. Коровина (1978); Е. В. Гембицкий (1983).

Наличие этих критериев в классификации пневмоний в те годы помогало врачам предполагать вероятный спектр возбудителей. Но еще более наличие и обязательное использование этих понятий в клиническом диагнозе инициировали у врачей необходимость в проведении дифференциальной диагностики. Следует отметить, что понятия «первичная» и «вторичная» пневмонии никогда не подвергались критическому анализу. Применяя ситуационную классификацию пневмоний, пульмонологи СНГ без обсуждения перестали рекомендовать эти термины к использованию при формулировке диагноза.

Опыт применения современной международной классификации показал, что отказ отечественных клиницистов от существовавших ранее понятий «очаговая» и «крупозная» пневмонии не вызвал отрицательных последствий. Отсутствие этих терминов в классификации легко компенсируется указанием в диагнозе на локализацию патологического процесса по долям и сегментам и разделением пневмоний по степеням тяжести. Отказ от терминов «паренхиматозная» и «интерстициальная» пневмонии также не вызвал никаких возражений, так как эти термины не соответствовали морфологическому субстрату болезни. Пневмония сопровождается поражением всех анатомических структур легкого, поэтому практически не встречается чисто паренхиматозной или интерстициальной пневмонии. Вызывает некоторое сожаление исключение терминов «острая» и «затяжная» пневмонии, поскольку без них врачу иногда бывает трудно обосновать необходимость продления стационарного лечения свыше двух недель больным с исходно массивным и медленно рассасывающимся острым воспалительным процессом в легких.

Потери, связанные с исключением понятий «первичная» и «вторичная» пневмония, особенно велики. Они оказались не меньшими или даже большими, чем приобретения в виде включения ситуационных понятий — «внебольничная», «нозокомиальная», «аспирационная», «иммунодефицитная».

В определении внебольничной пневмонии указывается, что это «острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или диагностированное в течении 48 часов от момента госпитализации, проявляющееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками очаговых и инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы». Заключительные слова: «при отсутствии очевидной диагностической альтернативы» — не имеют подкрепления в классификации и поэтому недостаточно акцентируют внимание врачей на проблеме дифференциальной диагностики первичного и вторичного (диагностическая альтернатива) воспалительного процессов, отличительные признаки которых далеко не так «очевидны», как это указывается в определении.

В современной пульмонологической литературе, включая все изданные практические рекомендации по диагностике и лечению пневмоний, дифференцированию первичных и вторичных пневмоний не уделяется никакого внимания, чему способствует отсутствие в действующей классификации понятий «первичная пневмония» и «вторичная пневмония». Отсутствие этих терминов в классификации позволяет врачу любой воспалительный процесс в легких отнести к пневмонии, создает серьезные трудности в трактовке воспалительных процессов разного происхождения и не направляет внимание врачей на проведение дифференциальной диагностики разных болезней, сопровождающихся неспецифическим воспалительным процессом в бронхах и легких и проявляющихся сходными симптомами. Используемая классификация позволяет лишь догадываться, что под внебольничными пневмониями подразумеваются преимущественно первичные пневмонии, а под нозокомиальными (госпитальными) — вторичные пневмонии. Применяющаяся классификация ущербна еще и потому, что врачи избегают использования терминов «нозокомиальная» или «внутрибольничная» пневмония в связи с неизбежными объяснениями с санитарно-эпидемиологической службой.

Практические наблюдения показывают, что внебольничные и госпитальные пневмонии могут быть и первичными, и вторичными. Больные со скрыто протекающими заболеваниями (ХОБЛ, пороки развития легких, бронхоэктатическая болезнь, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов кровообращения и т. д.) могут заболеть «пневмонией» в домашних условиях. В этих случаях «пневмония» будет внебольничной, но она вторичная по патогенезу, и ее этиология не соответствует той, которая предполагается в соответствии с европейско-американской ситуационной классификацией. Более того, иногда такой воспалительный процесс и пневмонией называть не следует, а согласно принятой классификации он трактуется как внебольничная пневмония. В данных примерах ситуационный диагноз «внебольничная пневмония» не способствует правильному выбору антибактериальной терапии, поскольку этиологический фактор при первичных и вторичных пневмониях не совпадает по доминирующим патогенам. У больных со скрыто протекающими хроническими заболеваниями этиология нозокомиальной пневмонии также может не соответствовать ожидаемой.

Следовательно, после того как врач вынесет суждение о пневмонии как внебольничной или внутрибольничной, следует установить, первичная она или вторичная, и необходимость этого установления должна быть подкреплена классификацией (табл. 3). Необходимость отражения в диагнозе понятий «первичная и вторичная пневмонии» будет служить постоянным стимулом к проведению дифференциальной диагностики пневмоний с другими легочными и внелегочными заболеваниями, сопровождающимися появлением воспалительного процесса в легких.

Таблица 3.
Классификация пневмоний, целесообразная для применения

Ситуационные и эпидемиологические признаки, служащие основанием для суждения об этиологии	Внебольничная (приобретенная, домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония. Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Патогенез, позволяющий судить об этиологии и доминирующем заболевании	Первичные. Вторичные, связанные: с другими заболеваниями; циркуляторными расстройствами; аспирацией; травмой; с операцией; с воздействием физических, химических факторов; септические; с прочими патологическими процессами.
Локализация и протяженность	Односторонняя; двухсторонняя. Тотальная; долевая; сегментарная; субсегментарная.
Тяжесть	Крайне тяжелая; тяжелая; средней тяжести; легкая.
Течение заболевания	Острая; затяжная.
Осложнения	Дыхательная недостаточность; сердечно-сосудистая недостаточность; сепсис; острый респираторный дистресс-синдром; плевральный выпот и др.

Механизм развития воспалительного процесса в легких, характер его течения, методы лечения, тенденция к излечению, прогноз при первичной и вторичной пневмониях имеют существенные различия. Соответственно должна различаться формулировка диагноза при первичной и вторичной пневмониях. Имеются отличия в методике диагностического поиска при проведении дифференциальной диагностики. Поэтому разделение пневмоний по патогенезу на первичные и вторичные должно найти отражение в классификации, применяющейся в настоящее время. Чтобы это разделение не представлялось затруднительным, необходимо четко определить понятия «первичная пневмония» и «вторичная пневмония». По нашему убеждению, в существующих определениях недостаточно акцентируется внимание на двух важнейших условиях, при наличии которых правомочен диагноз первичной пневмонии. Первым условием является анатомическая и функциональная полноценность органов дыхания, второе условие — отсутствие заболеваний других органов, существенно влияющих на функциональное состояние легких.

К первичной пневмонии следует относить острый неспецифический инфекционнозависимый воспалительный процесс, возникший в нормально развитых легких, при отсутствии в них патологических изменений, вызванных другими легочными или внелегочными заболеваниями. Отсутствие анатомических и функциональных нарушений в легких позволяет прогнозировать быстрое и качественное излечение первичной пневмонии.

К вторичной пневмонии следует относить неспецифический инфекционный воспалительный процесс, возникший в легком с анатомическими и функциональными нарушениями, патогенетически связанными с прогрессированием другого (как правило, хронического) легочного заболевания или являющимися одним из проявлений или осложнений внелегочного прогрессирующего заболевания.

В большинстве случаев анатомические и функциональные нарушения в легких, предшествующие развитию пневмонии, создают условия для перехода воспалительного процесса в затяжное и хроническое течение. Наблюдения за многими больными с первичными и вторичными пневмониями указывают на многие различия в патогенезе, клинической картине, течении воспалительного процесса в легких.

=================
Вы читаете тему: О целесообразности возвращения в классификацию пневмоний понятий «первичная» и «вторичная» пневмонии

Терминология и определения пневмоний.
Этиология пневмоний.
Первичные и вторичные пневмонии. Трудности терминологии.
Особенности патогенеза и течения первичных пневмоний.
Особенности патогенеза и течения вторичных пневмоний.

Лаптев А. Н. Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.

Источник

Вторичные пневмонии

Условиями для возникновения вторичной пневмонии являются как патологические процессы в легких (нарушение бронхиальной проходимости различной природы и нару шение кровообращения в малом круге), так и сопутствующие заболевания других органов и систем. К причинам, ведущим к нарушению бронхиальной проходимости, относятся до брокачественные и злокачественные опухоли бронхов, инородные тела, грубая деформа ция бронхов, сдавленис бронхов извне и др. (рис. II.5.18 а, б, в).

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.17. Двусторонняя смешанная бактериальная пневмония (пневмококковая, стрептококко вая). Обзорные рентгенограммы в двух проекциях: а, б — инфильтраты очагового характера бронхопневмонического типа в средней и нижней долях справа и в нижней доле слева, плевропневмоническая инфильтрация язычковых сегментов

Рис. II.5.18. Вторичная пневмония у больного с цен тральным раком нижней доли правого легкого. Об зорные рентгенограммы в двух проекциях (а, б) и аналоговая томограмма правого легкого в боковой проекции (в): а, б — на фоне гиповентиляции базаль ных сегментов правого легкого воспалительные фо кусы; в — базальные сегменты уменьшены в объеме, с наличием воспалительных фокусов, нижнедолевой бронх резко сужен, коническая «культя»

В современной классификации к вторичным пневмониям относят и госпитальные пневмонии, возникшие у пациентов через 72 часа после поступления в стационар по по воду различных заболеваний органов и систем.

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.19. Вторичная двусторонняя стафило кокковая пневмония у больного с иммунным де фицитом. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: во всех отделах обоих легких множест венные тени очагового характера, средних раз меров, без четких контуров, с участками про светлений. Увеличены внутригрудные лимфати ческие узлы

Этиологическая структура госпитальных пневмоний у больных общего профиля и без фактора риска различная: стафилококки, стрептококки, грамотрицательная флора; в отде лениях интенсивной терапии, с искусственной вентиляцией легких при наличии фактора риска: стафилококки, стрептококки, клебсиелла, кишечная и гемофильная палочки. Эти ологическая структура пневмоний у больных при различных иммунодефицитных состоя ниях: пневмококк, инфлюенция — при миеломной болезни; вирусы, условно патогенные грибы, пневмоцисты — у больных лимфогранулематозом, СПИДом; стафилококк, аспергиллы, инфлюенция — у пациентов острым лейкозом, диабетом. Пневмония, чаще пнев мококковая, развивается улиц с тяжелыми заболеваниями сердца: на фоне кардиогенного шока, отека легких, сердечной астмы, застойной сердечной недостаточности, тромбо эмболии легочной артерии. Стафилококковая пневмония чаще возникает при аспирации различных веществ, при вторичных гнойно-септических инфекциях.

При получении информации с использованием лучевого исследования следует учиты вать: возбудитель, вызвавший пневмонию; особенности патогенеза заболевания как про явление других болезней: бронхолегочной, сердечно-сосудистой и других систем и орга нов; изменения в легких неинфекционного характера (рис. II.5.19; II.5.20 а, б).

Легочный гистоплазмоз характеризуется наличием очаговоподобных теней без распада, почти всегда с увеличением внутригрудных лимфатических узлов.

Пневмоцистоз при скудной клинической картине рентгенологически проявляется ин фильтратами слабой интенсивности без четких контуров в прикорневых отделах. Однако лимфатические узлы не вовлекаются в процесс.

Таким образом, с учетом клинических данных и возбудителей, первоначально выделен ных в клинических исследованиях, отмечены рентгенологические особенности пневмо ний. Эти особенности иногда дают возможность у некоторых пациентов предположить неидентифицированный возбудитель заболевания, что позволяет начинать целенаправлен ное лечение.

В настоящее время желательно отказаться от термина «рентгенонегативная пневмо ния», так как уже существует ряд высокоинформативных методов лучевого исследования, целенаправленное использование которых дает возможность выявлять рентгеноморфологические признаки пневмонии.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики рака легкого и воспалитель ных заболеваний легких является чрезвычайно сложной и до настоящего времени оконча тельно не решена. Одной из задач диагностической бронхоскопии является исключение так называемой ретенционной пневмонии, которая может развиться у больных с цент рально растущей опухолью легкого или при давно находящихся инородных телах в брон хах. В связи с этим абсолютным показанием к бронхоскопии у больного пневмонией яв ляется отсутствие положительной динамики на фоне лечения свыше семи дней.

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.20. Вторичная внутрибольничная клебсиеллезная пневмония у больного с черепно-мозговой травмой. Обзорная рентгенограмма (а) до лечения и (б) после лечения: а — крупные воспалительные фокусы в обоих легких, с нечеткими контурами и наличием больших полостей распада; б — на месте бывших воспалительных фокусов сформировавшиеся участки карнификации легочной ткани

Рис. 11.5.21. Множественные рубцы в области устьев и шпор бронхов

При пневмониях, протекающих на фоне хронической обструктивной болезни легких, независимо от характера возбудителя, во время бронхоскопии определяются множествен ные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсег ментарных бронхов, т. е. имеет место деформирующий бронхит. Секрет, как правило, гнойный, в большом количестве (рис. II.5.21).

Абсцедирующая пневмония

При нарушении дренажной функции бронхов наступает абсцедирование пневмонии — тяжелое осложнение, которое сопровождается нарушением как клеточного, так и гумо рального иммунитета.

При абсцедирующей пневмонии на обзорных рентгенограммах органов грудной поло сти на фоне затемнения виден участок просветления от 1,5 до 3 см в диаметре с горизон тальным уровнем, при этом размер затемнения значительно превышает размер участка распада легочной ткани, что отличает абсцедирующую пневмонию от абсцесса легкого (рис. 11.5.22 а).

Использованные источники: studfiles.net

Первичная и вторичная пневмония

Первичными называют пневмонии, возникшие при непосредственном первоочередном инфицировании легких, вторичными — возникающие как осложнение других очагов инфекции, в результате разноса возбудителя в легкие.

Интерстициальные пневмонии вызывают вирусы и хламидии, микоплазмы, грибы. Воспаление развивается вторично при разносе инфекционного агента кровью в легкие. Симптомы несколько отличные от других (очаговой и сегментарной пневмонии) — вначале симптомы интоксикации (повышение температуры, отказ от груди и другое), кашель нередко мучительный, приступообразный, одышка.

Лечение больных детей с пневмониями проводят, как было сказано выше, в стационаре.

Основными показаниями к госпитализации детей в отделение являются:

— жизненные показания, когда нужны интенсивная внутривенная терапия, реанимационные мероприятия;

— тяжелое течение, угроза развития хронического процесса;

— неблагоприятные жизненно-бытовые условия семьи, неуверенность в выполнении лечебных назначений, отдаленность местожительства;

— возраст детей до трех лет;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр и выше (более 38,0 °С);

— сопутствующие тяжелые заболевания (пиелонефрит, пороки развития).

В схему лечения входит множество пунктов организации терапии. Выбор режима — детей помещают в отдельные палаты-боксы для предупреждения инфицирования других детей. Головная часть кровати приподнимается. При тяжелом состоянии рекомендуется обязательное наличие в боксе матери для создания оптимальных условий ухода. Бокс проветривается, облучается кварцевой лампой для дезинфекции. Питание — детям, у которых имеются срыгивания, рвота, нарушение стула, назначают растворы типа Регидрон для восполнения потери жидкости, внутривенные вливания дезинтоксикантов. Ребенка переводят на кормление сцеженным молоком матери (либо адаптированными смесями), дополнительно дают фруктово-овощные соки, отвары. Далее объем пищи доводится до возрастной нормы. При дыхательной недостаточности проводят реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких, ингаляции кислородом, назначают бронхолитики и другие средства, разжижающие мокроту и отхаркивающие. Аятибиотикотерапия — важное звено в лечении детей с пневмонией. До идентификации возбудителя в мокроте используют широкосцекторные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), при уточнении возбудителя пневмонии применяют антибиотики, к которым чувствителен инфекционный агент. Применение витаминов группы В (В1, В6, В12), А, О, Е, С, (комплексная витаминотерапия). Во избежание и для профилактики развития дисбактериотических осложнений после приема антибиотиков вводят лактобактерин, бифи-думбактерин, дифлюкан, линекс (про- иэубио-тики). В остром периоде после снижения температуры тела и уменьшения симптомов интоксикации проводят курс физиотерапевтических процедур: УВЧ (3—7 сеансов), СВЧ, ультразвук. Лечебная физкультура имеет важное значение в поддержании сил ребенка, повышении иммунитета и приближении выздоровления.

При острой пневмонии, в случае отсутствия ее осложнений, прогноз на выздоровление благоприятный. Летальность по статистическим данным — менее 1%. Дети с затяжным (более 6 месяцев) течением пневмонии наблюдаются на диспансерном учете у педиатра и пульмонолога поликлиники по месту жительства.

Использованные источники: www.medicinaportal.com

Первичные и вторичные пневмонии. Трудности терминологии