Человек в реанимации с ожогами

Первое, что в прямом и переносном смысле приходит в голову обычному человеку, который сюда попадает, – специфический запах. Он есть в любом отделении любой больницы. Но здесь – еще более острый. И дело не в оборудовании или условиях: с момента открытия в 2007-м тут кристальная чистота, сделан ремонт и стоит новейшая техника. Дело скорее в том, что это – ожоговая реанимация. И этот запах для врачей и медсестер самое меньшее из зол – к нему они давно привыкли. На наше счастье, еще больше они привыкли “вытягивать с того света” тех, кто порой забывает сказать обычное “спасибо”.

– В нашей работе ситуация абсолютно непредсказуемая: 5 минут ты свободно отдыхаешь, а потом сразу поступают не один и не два человека, – врач реаниматолог-анестезиолог Евгений Кажура обходит палаты, рассказывает о своем бытии. – Пациенты у нас разные: зимой в основном с отморожениями, летом – с термическими ожогами. Одно могу посоветовать: ставьте кружки с чаем или кофе подальше, если ребенок у вас только начал ходить. Он подошел, дернул и получил ожоги. А потом мама рыдает – спасите-помогите.

Секунда – и последняя фраза вдруг визуализируется. В палате мама с маленькой девочкой. Ей от силы года полтора. И даже игрушки, разбросанные на кровати, не могут отвлечь малышку от плача. Все-таки ожог на руке и плече – это банально больно. Понятно, не менее больно – но уже морально, ее матери. Да что уж теперь…

И такие травмы тут основные, говорят врачи: или по неосторожности, или по глупости.

– Наша специальность состоит из двух достаточно разных частей: дать человеку анестезиологическое пособие в процессе операции и реанимация – то есть проводить интенсивную терапию на тяжелых больных. Например, человек переливает бензин или спирт технический и при этом курит. Такое бывает сплошь и рядом. К нам попадают те, кто в состоянии алкогольного опьянения горит в постели, опять же – потому что курят. Некоторые лезут в трансформаторные будки – за цветными металлами. Получают такие тяжелые ожоги в итоге, что приходится оперировать, – Галина Дорошевич говорит это с нескрываемой печалью. И это по-человечески подкупает. Совсем молодая девушка. Совсем без косметики. В ее карьере реаниматолога-анестезиолога уже большой багаж подобных трагикомических историй. Такая уж у них работа – улыбка здесь только сквозь слезы и грусть.

– Да-да, – подхватывает коллегу Евгений. – Однажды к нам поступила женщина с 70 или 80% термического ожога. Оказалось, загорала. Как она так загорала – не пойму до сих пор.

– Если бы люди хотя бы осторожнее были! – поддерживает Галину и Евгения старшая медсестра отделения Людмила Ермолович. – Мы даже сами уже на автомате стараемся кружку с кипятком, когда чай пьем, отодвигать подальше. А люди… Есть даже случаи, когда из сауны приезжают. Так выпьют, что температуры не чувствуют. Причем сюда они поступают еще в сознании, а потом так ухудшается состояние, что заканчивается для человека все очень печально.

Это нелегко – всегда быть начеку, как они. Позвонить могут в любую секунду, ведь это отделение реанимации и интенсивной терапии для тяжело обожженных больных на базе Больницы скорой медицинской помощи – пока единственное в стране. Везут отовсюду. Самых сложных пациентов с самыми разными патологиями. К ожогам у больных может “прилагаться” и инсульт, и инфаркт, и гемофилия. И всех нужно вылечить. Хотя человеку неподготовленному это и просто видеть тяжело.

Из палаты донеслись странные звуки. Кажется, будто кто-то задыхается. Оказалось, так дышит сильно обгоревший человек, находясь без сознания. Над его кроватью маленькая икона. Похоже, его родственники верят в Бога и во врачей. А сами врачи? Верят в Бога, в себя… и в людей.

– Честно говоря, я никогда не задумывался уйти куда-то в бизнес, в фармакологическую фирму. Да, там больше платят, но эффекта я не вижу. Достаточно просто от родственников услышать “спасибо”, – вздыхает Евгений (и тема для разговоров это больная, и за дежурную смену в 24 часа все-таки устаешь). – При этом только единицы приходят, чтобы сказать это простое банальное “спасибо”. А почему я не могу уйти? Ну, не хочу потому что. Мне моя работа нравится, неважно, сколько платят. Главное – благодарность пациентов.

И эти слова могли бы сойти за какой-нибудь пафос, если бы все трое – и Галина, и Людмила, и Евгений – чуть позже не сразили наповал всего одной фразой. Каждый из них, не сговариваясь, на обычный вопрос о том, что для них есть их работа, без раздумья ответил: вся моя жизнь. В эту секунду, наверное, любой на месте автора испытал бы одно и то же смешанное чувство – огромного уважения и огромной… вины. За всех, кто так и не дошел сказать то самое простое “спасибо”.

– Из всех 100% поступающих к нам погибают буквально несколько процентов. Но не нужно думать, что это потому, что у них мало травм, нет. Люди от ожогов умирают везде, но мы тут действительно некоторых просто вытягиваем с того света, – объясняет Галина и оглядывается назад. Пациенты лежат на уникальных французских кроватях со специальной микросферой. Они лечебные: подсушивают повязки, чтобы раны не нагнаивались, и долгое время не дают образовываться пролежням.

Но не оборудованием единым. Кроме своих знаний и умений, самое ценное, что здесь дарят, – внимание. С кем-то поговорят и подбодрят, ребенку что-то купят. Случаются здесь и такие истории. Семья погибла при пожаре, а трехмесячная девочка осталась сиротой. Бутылочку для кормления врач покупал сам. И за свои. А кто, говорят медики, если не мы?

– Наши пациенты, взрослые, я имею в виду, нас почему-то не помнят, – смущенно улыбнувшись, добавляет Людмила. – Потому что они здесь всегда в очень тяжелом состоянии. Потом уже, когда от нас переводятся, потому что им лучше становится – запоминают медперсонал, других сотрудников. Бывает, выписываются и потом приходят к нам – это не так часто происходит, но нам очень приятно. Мы даже можем в лицо не помнить этого человека, потому что он меняется – у нас лежит очень тяжелый, забинтованный весь, и порой кажется, что когда они без сознания, они нас не слышат. А, оказывается, слышат все и даже по именам помнят, кто за ними ухаживал. Это, наверное, самое дорогое – когда возвращаются. Но просто, чтобы поблагодарить!

– Конечно, хочется иногда, – смеется Галина. – Хочется элементарной человеческой благодарности. Потому что действительно над больным можно стоять сутками, а он при этом будет находиться в медикаментозном сне, и когда проснется, просто не будет знать, что такое было. А ведь приходится за него делать все: обрабатывать глаза, нос, рот, руки, ноги, чистить ему зубы и так далее. То есть фактически брать все то, что он делает в обычной жизни, на себя.

И правда, в сериалах такого не увидишь. Не увидишь еще многого. Как страдают родственники (каждый из отделения признался, что “грешит”), потому что слишком тяжел эмоциональный “рабочий” груз, как спасаются в редкие свободные дни (кто друзьями, кто рыбалкой), как переживают смерть больного в реальной жизни. Без киношной наигранности. Просто держат всё в себе, потому что жаловаться тут не комильфо.

– Каждый день видишь боль человеческую, понимаете, – подытоживает непростой разговор Людмила. – Всё равно же через себя это все пропускаешь. Ты понимаешь, как это больно тем родным, как это больно этому взрослому или ребенку, который поступает, как это тяжело. И стараешься все силы отдать, чтобы как-то облегчить его страдания. Ну и, соответственно, отдаешь всю свою энергию, наверное. Но я же понимаю, что все равно кому-то же надо здесь работать. Наверное, есть какое-то призвание у человека – помогать людям. Почти 20 лет я работаю медсестрой, ну куда я уже пойду? Нет-нет! Если только выгонят! (смеется.)

TUT.BY и МТБанк поздравляет всех медработников Беларуси с профессиональным праздником! Спасибо ВАМ за то, что спасали, спасаете и будете спасать жизни людей!

При поступлении в стационар все больные с ожогами, превышающими 15% поверхности тела, а лица моложе 14 и старше 50 лет с ожогами более 10% поверхности тела, пострадавшие с ожогами дыхательных путей и электроожогами госпитализируются в противошоковую палату.

Основа реанимации обожженных — инфузионно — трансфузионная терапия, позволяющая уменьшить гиповолемию, улучшить реологические свойства крови, обеспечить достаточно адекватный органный кровоток. Параллельно с введением жидкости больному необходимо вводить другие лекарственные препараты, предупреждающие развитие многочисленных патологических изменений, свойственных ожоговому шоку.

Подавляющее большинство лекарственных препаратов вводят внутривенно. Количество внутримышечных и подкожных инъекций должно быть максимально ограниченным, так как развивающиеся при ожоговом шоке нарушения сосудистой проницаемости, экстрацеллюлярный отек препятствуют нормальной всасываемости препарата, снижают его эффективность и создают «депо» лекарственного средства на месте введения.
В практической деятельности необходима всесторонняя оценка степени нарушений и соответственно коррекция проводимого лечения. Ниже приводятся ориентировочные схемы трансфузионного лечения ожогового шока в зависимости от степени его тяжести, которые позволяют, как правило, проводить достаточно адекватное лечение и способствуют правильной его организации (табл. 3, 4, 5).

Таблица 3

Ориентировочная схема лечения ожогового шока легкой степени

Таблица 4

Ориентировочная схема лечения ожогового шока средней тяжести

Схемы предусматривают лечение больных в возрасте от 14 до 50 лет с массой тела около 70 кг. У больных старше 50 лет при сочетанных ожогах дыхательных путей количество вводимых жидкостей уменьшается на одну треть (сокращение объема вводимых глюкозоэлектролитных растворов).
Лечение тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока одинаково сложно и находится на грани возможностей медикаментозного воздействия.
Параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией проводят медикаментозное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза.
Для профилактики нарушений и нормализации деятельности сердца назначают сердечные гликозиды (каждые 12 ч при легкой и средней степени тяжести ожогового шока и каждые 8 ч при тяжелом и крайне тяжелом шоке). К введению строфантина следует прибегать в исключительных случаях при развитии острой сердечной недостаточности.

Таблица 5

Ориентировочная схема лечения ожогового шока тяжелой и крайне тяжелой степени

Для уменьшения спазма сосудов микроциркуляторного русла применяют сосудорасширяющие препараты. Рекомендуется введение эуфиллина 2—3 раза в сутки при легкой и средней тяжести ожоговом шоке и 4—6 раз при тяжелой и крайне тяжелой степени, а также дроперидола и 0,125% раствора новокаина внутривенно.
Особо благоприятное влияние кортикостероидов на гемодинамику у обожженных в состоянии ожогового шока известно. Однако их применение возможно только при восполненном объеме сосудистого русла. В противном случае введение кортикостероидов может привести к значительному снижению артериального давления.
Имеющийся опыт дает основание рекомендовать использование гидрокортизона (125—250 мг) или преднизолона (60—90 мг) в сутки при тяжелом и крайне тяжелом
ожоговом шоке.
Снижение функции внешнего дыхания является одним из главных источников развития гипоксии при ожоговом шоке. В связи с этим необходимо принять все возможные меры к увеличению оксигенации легких. Для этого рекомендуется придавать больному полусидячее положение, вводить анальгетики и антигистаминные препараты, эуфиллин. Для дополнительной оксигенации применяются ингаляции увлажненного кислорода в течение 10—15 мин ежечасно.
Нормализация функции почек при лечении ожогового шока в значительной мере достигается проведением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. С целью профилактики и лечения развивающейся почечной недостаточности всем пациентам, за исключением лиц с легкой степенью ожогового шока, показано введение осмотических диуретиков (маннит) в сочетании с салурети-ками( лазикс 40—80 мг).
Важное значение в лечении ожогового шока имеет создание щадящих условий для больного. Следует избегать перевязок в течение первых 2—3 дней после получения травмы, рекомендуется изолировать больного в специальной палате. Медикаментозная терапия включает анальгетики (1% раствор промедола по 1 мл 3—4 раза в сутки) в сочетании с антигистаминными препаратами, обладающими седативным действием (1% раствор димедрола по 1 мл 2—3 раза в сутки, 2% раствор супрастина по 1 мл 3—4 раза в сутки или 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2—3 раза в сутки). Более выраженного анальгетического и нейроплегического эффекта можно добиться с помощью назначения 0,005% фентанила по 2 мл 2—3 раза в сутки в сочетании с 0,25% раствором дроперидола по 2 мл 2—3 раза в сутки.
Немаловажное значение в медикаментозном лечении ожогового шока принадлежит препаратам, нормализующим обменные процессы: одни из них являются источниками энергии, другие — нормализуют ок ислительно — восстановительные процессы.
Так, известна результативность применения при ожоговом шоке растворов глюкозы в сочетании с инсулином. Предпочтительно вводить инсулин из расчета 1 ЕД инсулина на 2—3 г глюкозы. Увеличение количества инсулина обусловлено рядом факторов. Как известно, что при ожоговом шоке, как правило, увеличивается содержание сахара крови. Для уменьшения внутриклеточной гипокалиемии и воздействия на плазменную гиперкалиемию показано введение гипертонических растворов глюкозы с увеличенной дозой инсулина. Применение 500 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с 20—25 ЕД инсулина уменьшает степень внутриклеточных потерь калия, нормализует обменные процессы, не вызывая гипогликемии.
Достаточно высокий энергетический потенциал сорбита также позволяет рассматривать этот препарат как средство, улучшающее обменные процессы. При средней степени тяжести ожогового шока с целью профилактики почечной недостаточности целесообразно заменять маннитол инфузиями 20% раствора сорбитола. Применение сорбитола показано также при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. К препаратам, улучшающим метаболические процессы, относятся витамины, АТФ, ингибиторы калликреин-кининовой системы. В табл. 6 представлены препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, уточнены их дозы, применяемые при различных степенях ожогового шока.

Таблица 6

Препараты, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, применяемые при различных степенях ожогового шока

Примечание. Суточная доза препаратов указана в миллилитрах.

Для снижения гиперкоагуляции и предупреждения диссеминированного внутрисосудистого свертывания больным с тяжелой и крайне тяжелой степенью ожогового шока назначают гепарин по 30000—40000 ЕД в сутки под контролем показателей коагулограммы.

Разноречивы мнения относительно целесообразности использования антибиотиков с целью предупреждения ранних инфекционных осложнений. Возможность бактериемии в шоковом периоде как будто делает обоснованной профилактическую антибиотикотерапию. В то же время инфицированность ожоговых ран в первые 2— 3 сут минимальна. Выявленные в последние годы отрицательные стороны антибиотикотерапии (аллергические реакции, снижение иммунологической защиты и т. д., незначительная профилактическая эффективность) значительно суживают показания к назначению антибиотиков при ожоговом шоке.

Для профилактики ранних инфекционных осложнений целесообразно при отсутствии рвоты назначение бактериофагов (коли-протейного, стафилококкового, сине-гнойного), чувствительность микрофлоры к которым выше, чем к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. С этой же целью показано применение лизоцима (по 100 мг 3 раза в день в течение не менее 7 дней).

Удельный вес инфекционных осложнений в период ожогового шока невелик. Несомненно, в последующий периоды ожоговой болезни опасность возникновения инфекции возрастает: создаются благоприятные условия вегетации микроорганизмов в ожоговой ране, снижаются защитные силы организма обожженных, возрастает вирулентность и устойчивость к антибиотикам микрофлоры ожоговой раны. Все это объясняет трудности на пути профилактики и лечения инфекционных осложнений у обожженных и определяет необходимость поисков новых путей и направлений, которые способствовали бы более успешному разрешению данной проблемы.

Наиболее частым возбудителем инфекционных осложнений у обожженных является стафилококк, патогенные свойства которого увеличиваются по мере развития болезни, генерализации инфекционного процесса.

Проведенные исследования свидетельствуют о способности организма больных с ожогами к активному иммунологическому ответу на введение стафилококкового анатоксина. Выработка специфических антител осуществляется даже на фоне сниженной реактивности организма. Вышесказанное позволяет считать оправданными попытки создания у обожженных противостафилококкового иммунитета.

Учитывая, что по мере развития процесса в ожоговой ране возможность генерализации инфекции возрастает, целесообразным является создание максимально выраженного активного иммунитета в возможно более ранние сроки заболевания. В этом случае микрофлора не так страшна — организм подготовлен к борьбе с ней. Обеспечение противостафилококкового иммунитета оправдано и в случаях обнаружения стафилококков в сочетании с представителями иной микрофлоры, так как продукты их жизнедеятельности потенцируют токсины, выделяемые другими микроорганизмами, и грамотрицательная микрофлора часто развивается как суперинфекция на фоне стафилококковой обсемененности.

При площади поверхностного поражения до 20% (глубоких — до 5%) поверхности тела наиболее целесообразным является введение нативного стафилококкового анатоксина по укороченной схеме. Первую инъекцию (0,5 мл) производят при поступлении в стационар, две последующие (по 1 мл)—через 3 дня. Полный курс иммунизации занимает 7 дней. При этом отмечается быстрое нарастание титра антиальфастафилолизина — специфических противостафилококковых антител, играющих, согласно современным данным, главную роль в противостафилококковой защите организма. Количество антиальфастафилолизина к 18—21-му дню от начала иммунизации увеличивается в 16—20 и более раз и сохраняется на высоком уровне 2—3 мес.

Учитывая, что у больных с обширными и глубокими ожогами, находящихся в состоянии ожогового шока, всасываемость из тканей резко замедлена, начало иммунизации следует отложить до 3—4-го дня заболевания.

При наличии глубоких обширных ожогов развитие инфекционных осложнений стафилококкового генеза возможно как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. В связи с этим возникает необходимость создания напряженного противостафилококкового иммунитета во все периоды ожоговой болезни. Последнее достигается иммунизацией по лечебной схеме, рекомендованной Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи: 0,1 —0,3—0,5—0,7— 1,0— 1,2— 1,5— 1,7— 2,0 с интервалами между инъекциями 3—5 дней. Повышение уровня антиальфастафилолизина происходит более медленно, достигая максимума к концу 6—8-й недели от начала иммунизации, но высокое содержание его в сыворотке крови сохраняется до 6 мес и более. Для профилактики ранних инфекционных осложнений с целью создания пассивного иммунитета перед началом активной иммунизации показано трех-четырехкратное переливание антистафилококковой плазмы.

Таким образом, исходя из тяжести термической травмы, предполагаемых сроков пребывания в стационаре, следует проводить иммунизацию стафилококковым анатоксином по одной из указанных схем, что позволяет добиться наилучшего эффекта в каждом конкретном случае. При назначении схемы введения анатоксина можно руководствоваться данными, представленными в табл. 7.

Таблица 7

Показания к применению различных схем введения нативного стафилококкового анатоксина в зависимости от тяжести термической травмы

Клинические наблюдения показывают, что профилактическое введение стафилококкового анатоксина, включенное в комплексное лечение обожженных, оказывает положительный эффект, что проявляется в улучшении общего состояния больных, уменьшении гнойного отделяемого ран, быстрой эпителизации поверхностных ожогов и подготовке грануляций к аутодермопластике. Применение стафилококкового анатоксина с профилактической и лечебной целью способствует стимуляции показателей антиинфекционной защиты организма.

Приведенные данные по иммунизации обожженных нельзя полностью отнести к категории экстренных. Однако, как показывает опыт, чем раньше начато проведение мероприятий по профилактике инфекционных осложнений, тем реже они встречаются.

В заключение необходимо подчеркнуть, что применение описанного комплекса инфузионно-трансфузионного и медикаментозного лечения не является догматичным. Его можно принять за основу, корригируя проводимую терапию в зависимости от выявляемых изменений.