Гангрена легкого как осложнение пневмонии

Гангрена легкого как осложнение пневмонии thumbnail

Гангрена легкого

Гангрена легкого – это деструктивный процесс в легких, характеризующийся гнойно-гнилостным некрозом обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации, с тенденцией к дальнейшему распространению. При гангрене легкого отмечается крайне тяжелое общее состояние: высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мок­роты. Диагностика гангрены легкого включает физикальное обследование, рентгенографию, бронхоскопию, КТ, сцинтиграфию, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и смывов с бронхов. Лечение гангрены легкого заключается в массивной антибиотикотерапии, инфузионной терапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; радикальное лечение гангрены легкого требует выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии.

Общие сведения

Абсцесс и гангрена легкого относятся в пульмонологии и торакальной хирургии к наиболее тяжелым инфекционным деструктивным легочным процессам. В структуре неспецифических деструктивных заболеваний легких на долю гангрены приходится 10-15%. Известно, что гангрена легкого гораздо чаще развивается у мужчин среднего возраста. Опасность гангрены легкого связана с высокой вероятностью возникновения множественных осложнений, которые могут привести к гибели больного: эмпиемы плевры, флегмоны грудной стенки, перикардита, легочного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Гангрена легкого

Гангрена легкого

Причины

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора. Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др. Суммирование патогенных возможностей ассоциантов вызывает взаимное усиление их вирулентности и повышение устойчивости к антибиотикотерапии.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка. Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, синуситы, фарингиты и др.

  • Аспирационный механизм развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дыхательные пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Подобный механизм встречается при аспирационной пневмонии; дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе; состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-моз­говыми травмами. При аспирации имеет значение не только факт попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротического про­цесса и гангрены легкого. Нередко вторичное инфицирование легкого присоединяется на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом, тромбоэмболии легочной артерии.
  • Контактный механизм возникновения гангрены легкого связан с местными гнойно-воспалительными процессами: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, абсцессом легкого и др. Как промежуточная форма инфекционной деструк­ции легочной ткани, рассматривается гангренозный абсцесс легкого, при котором формируется полость гнойно-ихорозного распада, содержащая расплавляющиеся секвестры легочной ткани. В клинико-диагностической практике между острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого не всегда удается провести четкую границу.
  • Травматический. В некоторых случаях гангрена легкого является следствием непосредственного инфицирования легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки.
  • Гематогенный и лимфогенный. Данные механизмы инфицирования наблюдаются реже: при сепсисе, остеомиелите, ангине, гнойном паротите, остром аппендиците, дивертикулезе, кишечной непроходимости и т. д.

Важная роль в патогенезе гангрены легкого принадлежит ослаблению организма вследствие курения, наркомании, алкоголизма, истощающих заболеваний, приема кортикостероидов (при бронхиальной астме), старческого возраста, нарушений иммунитета, ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи. Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене легкого сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и активных радикалов, что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

Классификация

По механизму развития выделяют следующие формы гангрены легкого:

  • бронхогенную (постпневмоническую, аспирационную, обтурационную);
  • тромбоэмболическую; посттравматическую;
  • гематогенную
  • лимфогенную.

По степени вовлеченности легочной ткани различают долевую, субтотальную, тотальную и двустороннюю гангрену легкого. Сегментарное поражение легкого ряд авторов рассматривает как гангренозный абсцесс. В клинической практике встречается сочетание гангрены и абсцесса разных долей одного легкого, гангрены одного легкого и абсцесса другого.

С учетом стадии деструктивного процесса в течении гангрены легкого выделяют ателектаз-пневмонию, некроз легочной паренхимы, секвестрацию некротических участков, гнойное расплавление некротизированных участков с тенденцией к дальнейшему распространению (собственно гангрену легкого).

Читайте также:  Болит левое легкое при пневмонии

Симптомы гангрены легкого

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии ихорозно-геморрагического плеврита.

Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой – пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

Диагностическая тактика при гангрене легкого предполагает сопоставление клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участ­ком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокали­берные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание. Диагноз подтверждают:

  • Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости.
  • Анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам.
  • Бронхоскопия. При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью.
  • Анализа крови. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого является сложной задачей, стоящей перед клиницистами – пульмонологами и торакальными хирургами. Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства.

Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).

Читайте также:  При крупозной пневмонии чаще всего поражается

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать резекцию легких в объеме одной-двух долей или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).

Прогноз и профилактика

Несмотря на успехи торакальной хирургии, летальность при гангрене легкого остается высокой – на уровне 25-40%. Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Предупреждение гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, включающая в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях.

Источник

Понятие гангренозного поражения подразумевает некроз тканей организма, которые каким-либо образом соединяются с внешней средой.

Гангрена легкого – это омертвление легочных тканей гнойно-гнилостного характера. Процесс склонен к распространению вследствие отсутствия четких границ очага поражения. 

Заболевание характеризуется тяжелым состоянием больного, болезненностью в области груди, обильным зловонным бронхиальным секретом.

Пациенты теряют вес, у них наблюдается синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, гипергидроз. Некротизированные участки легочной паренхимы теряют свою структуру, источают зловонный запах, приобретают серовато-зеленоватый оттенок. Примерно в половине случаев болезнь приводит к летальному исходу. 

Абсцесс и гангрена легких относятся к группе неспецифических гнойно-деструктивных патологий и имеют много общих признаков. Ряд авторов характеризует их как отдельные заболевания. В первую очередь это связано с характером границ патологического процесса. Абсцесс представляет собой ограниченный очаг, в то время, как гангренозное поражение имеет диффузную природу. 

Гангренозный участок может охватывать один сегмент органа, с последующим распространением на другие. Заболевание чаще всего регистрируют у мужчин 40-50 лет. 

Причины гангрены

Патологию провоцирует комбинация условно-патогенной микрофлоры. Бактериологические исследования выявляют пневмококков, синегнойную палочку, фузобактерий, бактерий группы кишечной палочки, золотистый стафилококк, клебсиеллы. Комбинированное воздействие инфекционных агентов усиливает повреждающие действие. Такие ассоциации характеризуются низкой чувствительностью к антибактериальной терапии. 

Различают механизмы развития патологии. 

  • Аспирационный. Инфекция проникает в нижние отделы респираторного тракта при вдыхании секрета ротовой полости и носоглотки, желудочного содержимого (вследствие нарушения акта глотания, желудочно-пищеводного рефлюкса, потери сознания, черепно-мозговой травмы и т.д.). Развитию некротического процесса способствует возникновение ателектатических очагов и нарушение эвакуаторной функции бронхиального дерева. 
  • Контактный. Возникает на фоне абсцесса, пневмонии, гнойного воспаления стенки бронхов и т.д. Диффузной гангрене может предшествовать формирование ограниченного абсцесса с гнилостным содержимым.
  • Гематогенный (лимфогенный). Инфекция в легочные ткани заносится с током крови (или лимфы) из отдаленных очагов.
  • Травматический. Возникает вследствие инфицирования ран при проникающих травмах грудной клетки. 

Легочная гангрена поражает людей с ослабленным иммунитетом. Среди факторов риска выделяют:

  • пожилой возраст;
  • употребление табака, алкоголя и наркотических средств;
  • тяжелые хронические болезни;
  • сахарный диабет;
  • неполноценное питание;
  • длительный прием кортикостероидных препаратов;
  • иммунодефицитные заболевания. 

Патогенез 

В очаге повреждения происходит нарушение гемодинамики и активное размножение микрофлоры. Закупорка кровеносных сосудов и накопление продуктов жизнедеятельности бактерий провоцирует распад паренхиматозных тканей. На месте лизиса (расплавления) появляются гнойные полости, которые сливаясь, образуют крупные гангренозные очаги. 

В ответ на продукцию токсических продуктов жизнедеятельности микрофлоры, клетки иммунитета вырабатывают медиаторы воспалительных реакций что, дополнительно стимулирует ферментативный гидролиз белков и увеличивает зону тканевого лизиса.

Накопившиеся токсины всасываются в кровеносное русло, что приводит к общей интоксикации.  

Осложнения 

Гангренозные изменения могут привести к:

  • плевральной эмпиеме (скоплению в полости плевры гнойных масс);
  • острому гнойному воспалению грудной стенки;
  • воспалению перикарда;
  • респираторному дистресс-синдрому;
  • инфекционному заражению крови;
  • бактериально-токсическому шоку;
  • кровотечению из сосудов респираторного тракта;
  • синдрому полиорганной недостаточности.
Читайте также:  Пневмония симптомы у взрослых без температуры и кашля рвота

Возникновение одного или нескольких осложнений с высокой вероятностью заканчивается летальным исходом. 

Классификация

В зависимости от механизма развития существуют следующие типы гангрены легких:

  • бронхогенный (бывает постпневмонический, обтурационный и аспирационный);
  • посттравматический;
  • гематогенный;
  • лимфогенный;
  • тромбоэмболический. 

С учетом степени поражения тканей органа процесс разделяют на:

  • сегментарный;
  • долевой;
  • субтотальный;
  • тотальный;
  • двусторонний.

В литературе сегментарный вариант патологии некоторые авторы описывают как абсцесс. Гангрена легкого рассматривается в качестве объемного процесса, охватывающего, как минимум одну долю легкого. Абсцессы и гангренозное поражение могут обнаруживаться одновременно в разных частях органа. 

Различают стадии патологии:

  • ателектатическая пневмония;
  • некротические изменения в паренхиме;
  • секвестрация (фрагментирование) омертвевшего участка;
  • гнойный лизис некроза и последующее распространение процесса на здоровые ткани.

Симптомы

Заболевание характеризуется острым началом и стремительным ухудшением состояния больного. Пациент жалуется на головную боль, озноб, общую слабость, гипергидроз (потливость), болезненный кашель.

Болезненность носит односторонний характер в проекции гангренозного поражения, усиливающаяся при глубоких вдохах. Температура тела повышается до фебрильных значений (38-40 градусов Цельсия). Иногда наблюдаются перепады температуры, на три и более градусов в течение суток. 

По мере развития болезни нарастают признаки общей интоксикации – пропадает аппетит, снижается масса тела. Лихорадка может сопровождаться бредом и потерей сознания. Дыхание приобретает гнилостный запах.

При откашливании появляется обильная (0,5-1 л и более за сутки) зловонная мокрота серо-коричневого цвета. Ее выделение сопровождается сильным болезненным кашлем. При отстаивании мокрота разделяется на слои. Верхний – серозный пенистый, средний – слизистый с кровянистыми включениями, нижний – наиболее густой с элементами некротизированной паренхимы органов дыхания.  

Диагностика болезни

Процедура постановки диагноза включает сбор анамнеза, осмотр больного, проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований. 

Акт дыхания больного асимметричен, с отставанием со стороны очага гангрены, наблюдается дрожание голоса. Кожные покровы бледно-землистого цвета, отмечается синюшность слизистых оболочек. При аускультации прослушиваются хрипы, крепитация (хрустящие звуки). Перкуторное исследование (простукивание) выявляет в проекции пораженного участка притупленный звук. 

Поскольку гангрена и абсцесс легкого имеют сходную клиническую картину, для точной постановки диагноза больного необходимо направить на рентген или компьютерную томографию. 

Рентгенографическое исследование выявляет затемнение в области гангрены без четких границ с распространением на окружающие ткани. Для уточнения локализации и степени патологического процесса назначают проведение компьютерной томографии легких. Она позволяет обнаружить секвестрированные области различных размеров. Наличие (и количество) гнойного экссудата в плевральной полости определяют путем ультразвукового исследования. 

При микроскопическом анализе бронхиального секрета обнаруживают омертвевшие участки легочных тканей, белые и красные кровяные тельца (эритроциты и лейкоциты), пробки Дитриха (конгломераты из бактерий, жира и мертвого органического вещества). Для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят посев мокроты на питательные среды. 

Клинический анализ крови показывает уменьшение гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови выявляет снижение уровня кислорода, повышение уровня углекислого газа, гипопротеинемию.  

Лечение патологии

Лечение легочной гангрены – непростая задача, требующая комплексного подхода.

Для устранения интоксикации применяют интенсивную инфузионную терапию растворами электролитов (Рингера-Локка, физиологический раствор, Трисоль) и 5% глюкозы. С целью компенсации потери белка производят капельное введение альбуминов. При необходимости назначается гемотрансфузия, плазмотрансфузия, инфузия плазмозаменителей (Неокомпенсан, Гемодез). 

Вводят антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин), витаминные препараты (Витамины А и Е, витамины группы В, аскорбиновую кислоту), иммуномодуляторы (Амиксин, Виферон, Эргоферон). Повышенная свертываемость крови требует применения средств для разжижения крови (Гепарин). Для стимуляции дыхания и сердечной деятельности применяют аналептики. 

Борьба с инфекцией невозможна без антибиотикотерапии. На начальных этапах применяют антибактериальные средства широкого спектра действия (Цефепим, Ампициллин, Тиенам). В дальнейшем антибиотик подбирают с учетом результатов антибиотикограммы. 

Проводят санации дыхательных путей с использованием нейтральных растворов, растворов антисептических средств и антибиотиков. 

После купирования острого процесса, решается вопрос о хирургической операции с целью удаления патологического очага. Проводят иссечение пораженной доли легкого, либо полную правостороннюю или левостороннюю пульмонэктомию. 

Прогноз патологии      

Гангрена и абсцесс легких – серьезные состояния, прогноз которых зависит от степени тяжести и успешности назначенного лечения. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу.

Своевременное хирургическое лечение повышает шансы пациента на выздоровление.

Лешенкова - врач высшей категории

Автор:
Лешенкова Евгения
Терапевт, пульмонолог

Источник