Больной 36 лет доставлен в клинику с диагнозом термический ожог

Задача
№ 54

В
хирургическое отделение доставлен
больной, получивший ожог правого бедра
и голени кипятком. При осмотре обнаружено,
что в зоне поражения ярко выраженная
гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые
пузыри с серозным отде­ляемым.

Какая
степень ожога у больного? Какая площадь
ожоговой поверхности? Ка­кие способы
определения площади ожога вам известны?

Ответ:
У пострадавшего II степень ожога. Площадь
ожога составляет 18% (согласно «правилу
девяток» /Теннисона-Руслаки/) от всей
площади поверхно­сти тела человека.
Площадь ожога можно определять по
методике Б.Н.Постни­кова, схеме
Вилявина, «правилу ладони» и др.

Задача
№ 55

В
приемный покой доставлен больной,
получивший термический ожог ле­вой
верхней конечности, лица, передней
поверхности туловища. Больной за­торможен,
в контакт почти не вступает. АД 80/60 мм
рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого
наполнения и напряжения. Кожные покровы
бледные. Ожо­говая поверхность покрыта
пузырями, содержащими геморрагическую
жид-

кость,
местами лопнувшими, под которыми имеется
плотный струп бело-серо­го и
желтовато-коричневого цвета.

Какая
фаза ожоговой болезни? Можно ли сразу
определить глубину ожога? Когда можно
начать обработку ожоговой поверхности?

Ответ:
У пострадавшего фаза ожогового шока.
Обработку ожоговой поверх­ности можно
выполнять после выведения из шока.
Наиболее точно диагности­ровать
глубину поражения удается на 7-14-й день.

Задача
№ 56

В
перевязочную доставлен больной с
обширной гранулирующей раной лево­го
бедра, возникшей после термического
ожога.

Какая
степень ожога была у больного? Какой
метод лечения показан в насто­ящее
время? В чем его суть? Укажите наиболее
часто используемые донорские области.

Ответ:
У больного имеет место III степень ожога.
В связи с тем, что рана об­ширная,
показана аутодермопластика. Наиболее
часто кожу для пересадки бе­рут с
поверхности бедер, живота, спины.

Задача
№ 57

В
хирургическое отделение доставлен
больной 36 лет с обширными ожогами
туловища, лица и конечностей вольтовой
дугой. Пульс нитевидный, до 120 уда­ров
в минуту. АД 100/60 мм рт. ст., дыхание
поверхностное. Больной затормо­жен.

Какая
фаза ожоговой болезни у больного? С чего
надо начать лечение боль­ного? Укажите
наиболее эффективный гемодинамический
препарат?

Ответ:
У больного ожоговый шок. Лечение
необходимо начинать с противо­шоковой
терапии. Наиболее эффективным препаратом
является в данном слу­чае реополиглюкин.

Задача
№ 58

В
приемник хирургического отделения
доставлен больной с обширным ожо­гом
туловища. Пострадавший без сознания,
бледен, на коже холодный пот, пульс
нитевидный. АД 80/50 мм рт. ст.

Какая
фаза ожоговой болезни? Какую инфузионную
терапию вы назначите больному (назовите
препараты)?

Ответ:
Фаза ожогового шока. Необходима инфузия
реополиглюкина, плаз­мы, растворов
глюкозы и хлорида натрия, обезболивающих
препаратов.

Задача
№ 59

У
больного с ожогом всей спины III степени
на четвертые сутки имеется вы­раженная
интоксикация. В анализе крови 5 800 000
эритроцитов, сдвиг форму­лы крови
влево до палочкоядерных форм.

Какая
фаза ожоговой болезни? Какие трансфузионные
препараты вы назна­чите? Укажите
примерную площадь ожога.

Ответ:
У пострадавшего имеет место фаза
токсемии. Показано введение кровезаменителей
дезинтоксикационного действия (гемодез).
Примерная пло­щадь ожога составляет
около 9%.

Ожоги и
ожоговая болезнь

Задача № 1.

Больная В., 60 лет, кипятила белье и
получила ожог кипятком всей передней
брюшной стенки. Возникла сильная больв этой зоне, сознание не теряла. Вскоре
на коже появились большие напряженные
пузыри, содержащие жидкость желтого
цвета и небольшие пузыри с серозным
экссудатом. Вызвала бригаду скорой
помощи и была доставлена в отделение
камбустиологии.

При осмотре: состояние средней тяжести.
Жалобы на сильные боли в зоне поражения.
PS 92 уд. в 1 мин. AД
150/100 мм рт ст. При локальном осмотре: на
передней брюшной стенки выше перечисленные
изменения, только часть больших пузырей
лопнула, дно их красное, влажное,
чувствительность при прикосновении
снижена, видны устья потовых желез. В
некоторых крупных пузырях желеобразное
содержимое желтоватого цвета.

Вопросы:

1. Назовите полный диагноз и степеньпоражения.

2. Определите площадь поражения.

3. Профилактику каких видов инфекциинеобходимо проводить?

4. Какое должно быть общее и местноелечение?

5. Какими способами вы определите прогнозданной патологии?

Эталоны ответов:

1. Ожог кипятком (термический ожог) переднейбрюшной стенки II и IIIастепени.

2. Используя правило «девяток» – площадьпоражения – 9% от общей поверхноститела

3. Профилактику гнойной инфекции истолбняка

4. Общее лечение: обезболивание,антибактериальная, инфузионнаякорригирующая, симптоматическаятерапия. Местно: вскрытие большихпузырей, обработка р-ром Н 2 О2,наложение повязки с мазями нагидрофильной основе.

5. Правило «сотни» – 70 л + 9% = 79 прогнозотносительно удовлетворительный

Задача № 2.

Больной В. 45 лет доставлен соседом на
легковой машине в больницу после ожога
пламенем через 40 минут после ожоговой
травмы. Из анамнеза известно, что при
ремонтных работах в гараже воспламенился
бензин.

При поступлении состояние больного
тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей
одежды. Жалобы на боли, холод, жажду.
Кожные покровы лица бледные. PS
120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Больной
заторможен, дрожит, была однократная
рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов
нет. Язык сухой. Живот несколько вздут.
Мочи по уретральному катетеру 100 мл.

После удаления одежды (предварительно
сделав определенную инъекцию) обнаружено,
что на всей передней поверхности
туловища, верхних конечностях имеются
множественные пузыри с геморрагическим
содержимом. Часть пузырей лопнула. При
этом определяются поверхностные ожоговые
раны на различных участках поражения.
Дно их сухое, тусклое, крапчатое или
красно-черного цвета, боли при касании
отсутствует. На обеих кистях имеются
струпы темно-коричневого и черного
цвета.

Вопросы:

1. Определите площадь и глубину поражения.

2. Назовите полный диагноз и периодзаболевания

3. Какую необходимо было оказать первуюпомощь на догоспитальном этапе?

4. С чего начинается лечение данногобольного, показана ли экстреннаяпрофилактика столбняка?

5. Принцип инфузионной терапии у данногобольного, конкретные препараты, ихсоотношение, и с какой целью они вводятся?

Эталоны ответов:

1. Площадь поражения 36 % всей поверхноститела, глубина поражения IIIб – IV степени

2. Ожог пламенем III б – IVстепени передней поверхности туловищаи верхних конечностей 36% поверхноститела. Ожоговая болезнь, период ожоговогошока, тяжелой степени

3. Анальгетики, асептическая повязка,иммобилизация конечности, горячеепитье

4. Адекватное обезболивание. Экстреннаяпрофилактика столбняка не показана впериод ожогового шока

5. Инфузионная терапия должна бытьнаправлена на борьбу с гиповолемией,возмещение ОЦК и удержание жидкости всосудистом русле, лечение нарушенийвводно-электролитного обмена, борьбус ацидозом, коррекцию выделительнойфункции почек и нарушений энергетическогобаланса. Соотношение коллоидов икристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часовпосле шока переливают 2/3 суточногообъема жидкости.

Задача № 3.

Больной Ф., 48 лет находится в отделение
реанимации в течение 6 суток после
получения ожогов пламенем грудной
клетки, верхних конечностей и лица.
Площадь глубоких ожогов составляет 20%
поверхности тела, 10% поверхностных
ожогов.

Состояние больного тяжелое, вял,
заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту,
жажду, боли в местах ожогов. PS
120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Т-38 0С.Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз
губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно.
Стула не было в течение 3 суток. Отмечается
полиурия.

Вопросы:

1. Укажите полный диагноз и периодзаболевания

2. Чем обусловлена тяжесть состояниябольного? Определите индекс Франка.

3. Показана ли в этот период экстреннаяпрофилактика столбняка и антибиотикотерапия?

4. Общее лечение конкретного больного

5. Местное лечение

Эталоны ответов:

1. Ожог пламенем III б – IVстепени 20% поверхности тела, II– IIIа 10 % поверхноститела. Ожоговая болезнь, период остройожоговой токсемии.

2. Тяжесть состояния обусловлена выраженнойинтоксикацией за счет резорбции ибыстрого распространения в организметоксических веществ из очагов поражения,с развитием токсического гепатита,токсического нефрита, токсическогомиокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемиии отека головного мозга. Индекс Франка70 – прогноз сомнительный.

3. После выведения больного из шока впериод острой ожоговой токсемии показанаэкстренная профилактика столбняка иантибиотикотерапия.

4. 1. Антибактериальная терапия. 2.Дезинтоксикационная инфузионнаятерапия, а также эктракорпоральнаядетоксикация. 3. Иммунотерапия. 4.Коррекция гомеостаза 5. Симптоматическаятерапия

5. Поэтапная некрэктомия с первичнойаутодермопластикой свободнымперфорированным лоскутом. Наложениеповязок с мазями на гидрофильной основе.

Задача № 4.

Больная С. 44 лет на производстве получила
ожог щелочью обеих кистей. Через 40 минут
доставлена в больницу.

Состояние средней тяжести. Жалобы на
сильные боли в обеих костях. PS
98 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный.
Живот мягкий, безболезненный. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Т-36,6
0С. Лейкоциты – 9 х 10 9 /л.
Локально на ладонных поверхностях, на
пальцах и тыле кистей рыхлый грязно-серого
цвета струп.

Вопросы:

1. Какой некроз тканей наступает при ожогещелочью или кислотой?

2. От чего зависит глубина поражениятканей?

3. Определите площадь поражения.

4. Первая помощь при ожоге щелочью

5. Местное лечение ожоговых поверхностей

Эталоны ответов:

1. При ожоге щелочью образуетсяколликвационный некроз, при ожогекислотой – коагуляционный некроз.

2. Глубина поражения зависит от концентрацииреагента и длительности их соприкосновенияс тканями.

3. Площадь поражения составляет 4% от общейповерхности тела (правило «ладони»)

4. Для уменьшения концентрации и сроковудаления химического вещества с кожинеобходимо было промывать обе кистиструей воды в течение 5-10 минут, затемобработать поверхность кожи нейтрализующимирастворами. В данном случае 1-2% растворомуксусной, борной или лимонной кислоты.Наложить асептическую повязку и датьанальгетики.

5. В больнице местно необходимо наложитьповязки с мазью на гидрофильной основе,в последующем некрэктомия саутодермопластикой.

Задача
№ 5.

Больной
М., 2 6 лет, находится в клинике с обширными
ожогами тела. Несмотря на проводимую
активную антибактериальную, инфузионную
терапию, направленную на коррекцию
гомеостаза и парентерального питания,
появилась лихорадка выше 38,5-390,
тахикардия более 110 уд. в мин., одышка,
озноб, увеличение селезенки, токсический
нефрит, метастатические гнойные очаги
в печени и легких.

Вопросы:

1. Очем свидетельствует вышеизложеннаясимптоматика?

2. Назовитенаиболее вероятную причину возникновениявышеизложенной клинической картины.

3. Какойметод исследования позволит уточнитьдиагноз?

4. Особенностидальнейшей врачебной тактики веденияэтого пациента.

5. Чтобы Вы рекомендовали для лечения этогопациента?

Эталоны
ответов:

1. Убольного с обширными ожогами теларазвилась септико-пиемическая формахирургического сепсиса.

2. Вторичноеинфицирование ожоговой раны.

3. Ценнымметодом в распознавании сепсиса являетсярегулярное бактериологическоеисследование крови.

4. Помимолечения ожоговой раны необходимоактивно выявлять и санировать вторичныегнойные очаги.

5. Экстракорпоральныеметоды дезинтоксикации.

Задача № 6.

Больная М., 55 лет во время приготовления
пищи опрокинула на ноги кастрюли кипятка.
Никаких действий не выполняла, сразу
вызвала «скорую помощь» и была
госпитализирована. Жалобы на жгучие
боли в обеих стопах. При осмотре: обе
голени и стопы гиперемированы, отечны,
на коже стоп множественные напряженные
пузыри с серозным содержимым.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация степени тяжести ожогов?

3. Следует ли вскрыть пузыри сразу?

4. Чем образованы данные пузыри?

5. Лечебная тактика? Прогноз заболевания?

Эталоны ответов:

1. Ожог голеней 1 степени, ожог стоп 2
степени.

2. 1 степень – гиперемия кожи, 2 степень
– присоединение пузырей с серозным
содержимым, 3 А степень – разрушение
поверхностных слоев кожи до сосочкового,
3 Б степень – разрушение кожи вместе с
сосочковым слоем, 4 степень – разрушение
и обугливание тканей до костей.

3. Нет.

4. Отслоенным некротизированным
эпидермисом.

5. Лечение консервативное: повязки с
антисептиками, антибактериальная
терапия, обезболивание. Прогноз
благоприятный, после отхождения
отслоенного эпидермиса пузырей происходит
его восстановление.

Задача №7.

В травмпункт обратилась молодая женщина.
Накануне вечером получила ожог кисти
кипятком. При осмотре – на тыле левой
кисти пузыри, заполненные серозной
желтоватой жидкостью, кожа вокруг
пузырей гиперемироваиа.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация
и характеристика данной патологии?

3. Укажите площадь
поражения?

4. Лечебная тактика?

5. Какие виды кожной пластики вы планируете
провести больной?

Эталоны ответов:

1. Ожог кипятком 1
степени тыла кисти.

2. I степень – боль, гиперемия
кожи,

II степень – боль, гиперемия,
образование пузырей с серозным экссудатом.

Ш а степень – боль, гиперемия, образование
больших пузырей с желеобразным содержимым
желтого цвета.

Ш б степень – пузыри с геморрагическим
содержимым.

IV
степень – толстый струп тсмиоОкоричневого
или черного цвета.

3. Площадь поражения, согласно правилу
«ладони», составляет около 1% поверхности
тела.

4. Обработка
поверхности жидким антисептиком, пузыри
не вскрывают, наложение
мазей на жировой основе с антисептиками
или антибиотиками.

5.
II степень ожога относится
к поверхностным ожогам, эпителизация
при этом самостоятельная и пластики не
требует.