Больничный после пневмонии у ребенка

Хотя пандемия COVID‑19 ещё не закончилась, всё больше людей, переживших тяжёлые пневмонии, выздоравливают и возвращаются домой на долечивание. Как им быстрее восстановиться?

Отвечает заведующая кафедрой терапии ­ИДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный пульмонолог Уральского федерального округа, профессор, доктор медицинских наук Галина Игнатова.

Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Каковы последствия коронавирусной пневмонии?

Галина Игнатова: Пока для окончательных выводов у нас не так много данных, ведь заболевание новое. Но даже если говорить об обычной бактериальной пневмонии, то считается, что пациент остаётся болен не только пока находится в стационаре, но и в течение следующих 3 месяцев. Всё это время он может испытывать слабость, страдать от кашля, одышки, субфебрильной температуры. Но очень важно, чтобы на этапе долечивания, уже дома, человек не лежал или сидел перед компьютером постоянно, а занимался лёгочной реабилитацией.

Тренируйте выдох

– Как можно ускорить восстановление?

– Во многих регионах (в частности, у нас в Челябинске) есть специальные реабилитационные центры, куда переводят пациентов, тяжело перенёсших пневмонию. Но после лечения в больнице крайне важно проводить реабилитацию дома. Самое важное – делать дыхательную гимнастику, тренировать выдох. Вариантов тут масса: йога, гимнастика Стрельниковой и Бутейко, надувание воздушных шаров, также можно дуть в дудочку или осваивать духовые инструменты. Один из самых простых и бюджетных, но при этом эффективных способов тренировки выдоха – это дуть через коктейльную трубочку в литровую банку с водой. Вода оказывает сопротивление, поэтому выдох делать сложнее. Так тренироваться надо несколько раз в день.

– А что насчёт прогулок?

– Если бы не сложная эпидемио­логическая ситуация, мы бы, конечно, их рекомендовали. А сейчас – увы. Разве что на балконе. Если есть возможность, лучше уехать на природу и находиться там на свежем воздухе, но вдалеке от людей. Ещё очень важно беречься от простуд. То есть правильно одеваться, исключить контакт с холодным воздухом. Но при тяжёлом течении пневмонии торопиться с прогулками не следует. И вообще таким пациентам лучше первое время далеко не уезжать. И не столько из-за опасности рецидива, а потому что психологически больному будет спокойнее в привычной обстановке.

– Какие температура и влажность воздуха оптимальны для человека после пневмонии?

– Всё очень индивидуально. Кому-то легче, если воздух более сырой, кому-то – наоборот. Это, кстати, во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Например, при бронхиальной аст­ме или хроническом бронхите половине больных нужен влажный воздух, а половине – сухой. Поэтому единых рекомендаций нет, надо просто создать комфортные для себя условия.

Песню запевай!

– Существует ли что-то приятное и необременительное для восстановления лёгких?

– Пожалуй, это пение. Вокал тренирует выдох, а к тому же ещё и обладает антистрессовым воздействием. Но петь можно, только если нет боли в горле.

– А что скажете по поводу спорта? Какие виды активности для лёгких полезны?

– Самое лучшее – плавание. Этот вид спорта прекрасно развивает дыхательную мускулатуру. А если пациент немолод, то мы рекомендуем ходьбу, 10 тысяч шагов в день. Есть исследования, что для человека, страдающего, например, хронической обструктивной болезнью лёгких, дефицит двигательной активности даже опаснее, чем курение.

– ​Надо ли после пневмонии больше есть, больше спать?

– Есть надо не больше, а лучше. Питание должно быть не углеводным (хлеб и булочки), а белковым, так как вместе с мокротой пациенты теряли много белка, и именно его надо восполнять. Поэтому рекомендуются молочные продукты, мясо, рыба. Фрукты и овощи – обязательно, так как в них есть витамины и минералы, полезные организму. Сон тоже очень важен, наладить его помогает чёткое соблюдение режима дня.

Всё под контролем

– Правда ли, что в восстановлении лёгких велика роль витамина D?

– Последние два года об этом много говорят, но мне кажется, что это во многом продиктовано модой. Я полагаю, что восполнять уровень этого витамина стоит, только если анализы докажут его дефицит. Если же содержание этого витамина в крови в норме, то дополнительно принимать его необязательно.

– Есть ли какие-то препараты, которые улучшают дыхательную функцию?

– Есть, но они не универсальны. Мы назначаем лекарства в зависимости от симптомов. Если у человека после пневмонии сохраняется кашель, прописываем мукоактивные препараты. Если имеется бронхоспазм, свистящее дыхание, рекомендуем бронхолитики для расширения бронхов.

– Гипертоники держат дома тонометр. А людям после пневмонии надо ли приобретать пульсоксиметр?

– Всё зависит, в каком состоянии человек выписался. Нормальная сатурация (насыщение крови кислородом) – от 95 и выше. Если показатели менее 93 единиц, человеку требуются реанимационные действия. Выписывая пациента со сниженной сатурацией, мы всегда рекомендуем ему приобрести прибор для контроля содержания кислорода в крови, а также кислородный концентратор. Кстати, иногда сатурация снижается только при физической активности, а в покое остаётся в норме. Поэтому измерения пульсоксиметром делают до ходьбы и через 6 минут после.

Бережёного бог бережёт

– Нужно ли после пневмонии делать прививки?

– Клинические рекомендации от прошлого года прямо указывают, что прививаться от пневмококка людям, перенёсшим пневмонию, надо обязательно. Через месяц после болезни. Предпочтение отдаётся современным конъюгированным вакцинам. Кстати, в отличие от гриппа, вакцинироваться от которого нужно ежегодно, прививка от пневмококка делается всего один раз.

– Эта прививка рекомендуется только переболевшим воспалением лёгких?

– Нет, не только. Ведь много пожилых людей с сопутствующими заболеваниями умирает именно от пневмонии, потому что она становится для них последней каплей. Российские клинические рекомендации перечисляют все категории людей, которым эта прививка необходима. Это прежде всего пациенты, страдающие онкогематологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, тяжёлыми поражениями печени и почек, курильщики, люди с ВИЧ. ВОЗ также указывает на важность и приоритетность вакцинации от пневмококковой инфекции и гриппа при нынешней пандемии. Эти прививки не защитят от заражения SARS-CoV‑2, но помогут снизить нагрузку на систему здравоохранения за счёт предупреждения вакцинпредотвратимых инфекций.

– Можно ли полностью восстановиться после пневмонии или последствий не избежать? Насколько опасен фиброз лёгких, часто развивающийся после «ковидных» пневмоний?

– Фиброз развивается и после обычных бактериальных пневмоний, если поражения лёгких были обширными. Но лично я видела больных, которые хорошо восстановились даже после того, как у них было поражено 75–80% лёгочной ткани. Очень важен в этом плане психологический настрой. Пациент обязательно должен верить в то, что сможет восстановиться. Но, конечно, не сразу, а через 3 месяца. Но для этого нужно обязательно самому приложить усилия!

Воспаление легких (пневмония) — смертельно опасная болезнь. Особенно опасна пневмония в детском возрасте. До появления антибиотиков детская смертность от пневмонии превышала все мыслимые значения, однако и в современном мире периодически регистрируют случаи смерти детей (как правило, в возрасте до 1 года). Даже при теперешнем уровне развития медицинских средств статистика заболеваемости и смертности детей до пятилетнего возраста остается высокой — 150–160 млн случаев заболеваний и 1–2 млн летальных исходов каждый год (согласно мировой отчетности).

Естественно, прежде чем обсуждать тактику ведения ребенка с пневмонией, необходимо ее установить (или хотя бы просто заподозрить). У ребенка диагностировать пневмонию весьма проблематично по тем причинам, что далеко не всегда дети адекватно оценивают свое состояние. Естественно, первые проявления этого заболевания заметят родители (другие взрослые родственники). Если ребенок маленький, он не будет вообще ничего говорить (до двух-трехлетнего возраста), ребенок постарше уже сможет более-менее четко сформулировать свои жалобы. В первую очередь, в глаза бросится упадок сил и общая вялость ребенка. Он будет апатичен, не будет бегать, прыгать, проявлять какую-либо активность. Будет существенно снижен аппетит, много будет спать. При такой симптоматике обязательно надо измерить температуру тела. При пневмонии в большинстве случаев она будет высокой (достигнет фебрильных значений, поднимется до 38 градусов Цельсия и выше). Необходимо прислушаться к дыханию — при воспалении легких оно будет ослаблено.

Окончательный диагноз пневмонии устанавливается и подтверждается только врачом согласно данным осмотра, результатам анализов и рентгенографии (последняя — самая информативная). Выявить пневмонию, особенно у маленьких детей непросто.

Поводом для подозрений должны стать:

• высокая температура свыше 3 дней (обычно выше 38 0С, но не обязательно, особенно у детей до года), также следует помнить, что у детей раннего возраста возможно молниеносное развитие пневмонии (в течение нескольких часов);
• одышка и нарушение ритма дыхания;
• втяжение грудной клетки во время вдоха;
• посинение ногтей, губ, кожи, носогубного треугольника;
• снижение аппетита, отказ от груди (у младенцев);
• нарушения сна;
• кряхтение и кашель;
• потливость во время сна.

При осмотре ребенка не всегда сразу можно различить легочные изменения, поэтому при подозрении на воспаление врач направляет на анализы и рентгенологический снимок.

Повышение содержания лейкоцитов и увеличение СОЭ в общем анализе крови и очаги изменений в легочной ткани на снимке говорят в пользу пневмонии.

Лечение в стационаре обязательно при наличии хотя бы одной из ситуаций:

• возраст менее 3 лет;
• осложненное течение болезни;
• наличие дыхательной недостаточности;
• сопутствующие хронические и системные заболевания;
• гипотрофия (расстройство питания);
• врожденные пороки сердечной и дыхательной систем;
• неблагоприятные бытовые условия по месту проживания.

После того, как ребенка госпитализировали, проводят дополнительные обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам и самое главное — обзорная рентгенография органов грудной клетки, которая и подтвердит диагноз. После всех проведенных анализов возможна смена антибактериального препарата в случае его неэффективности на тот, к которому определена чувствительность.

Срок лечения в клинике занимает не весь процесс выздоровления. Обычно на амбулаторный режим выписывают на 3–4 день после нормализации температуры и показателей крови. Как правило, это происходит на 10–12 день в нетяжелых случаях. За сколько можно вылечиться в отделении при осложненных вариантах и как долго это происходит — решается только индивидуально.

При отсутствии показаний к госпитализации, врач назначает лечения воспаления легких на дому. При этом важно тщательно контролировать состояние ребенка, внимательно следить за проявляющимися симптомами и проходить рентгенологический контроль. При ухудшении состояния или неэффективности домашнего лечения, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью коррекции терапии или дальнейшего лечения в больнице.

Лечение дома возможно только при наличии всех нижеперечисленных условий:

• возраст от 3 лет и старше;
• легкое течение болезни;
• отсутствие других заболеваний;
• отсутствие выраженной интоксикации;
• отсутствие аллергических реакций на препараты;
• наличие санитарно-бытовых условий (проветривание, влажная уборка, покой и постельный режим);
• уверенность в четком выполнении родителями всех назначений и процедур.

Важно! Принимать решение о домашнем лечении можно только с разрешения врача и при точной уверенности в строгом соблюдении схемы лечения и режима! Если есть сомнения в возможностях выполнения — лучше перестраховаться и выбрать стационарное лечение!

Сегодня существует выбор между государственными клиниками (как по месту жительства, так и по выбору) и частными.

И те, и другие используют стандартные протоколы лечения, включающие антибиотики или противовирусные (по типу возбудителя), а также по показаниям препараты для устранения дыхательных спазмов, иммуномодулирующие средства, физиотерапию и средства для коррекции сопутствующих заболеваний (при их развитии).

Государственная клиника предоставляет полное диспансерное наблюдение и протокол лечения, но не всегда имеет комфортные условия. В некоторых стационарах есть платные палаты с личным санузлом и душевой, а также по договоренности возможен родительский уход за ребенком.

Частные клиники отличаются более высоким уровнем комфорта и обслуживания (отдельные палаты-люкс, современная мебель, индивидуальная медсестра или сиделка и т. д.). Но не все они имеют отделения реанимации и неотложной хирургии, поэтому в случае осложнений ребенок будет переведен в соответствующее отделение государственной больницы.

При выборе места госпитализации, кроме общих условий, нужно выяснить наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, диапазон действия лицензии клиники, а также алгоритм действий при возможном развитии осложнений (куда будут переводить, как будет организована доставка, если потребуется перевод в другую больницу, какое время это займет).

Также в пользу конкретной клиники говорит ее оснащение, наличие широкопрофильной лаборатории, рекомендации и отзывы пациентов. Обо всем этом родитель может заранее поинтересоваться, используя поиск в интернете по выбранной клинике.

Сроки лечения зависят от степени тяжести пневмонии, ее формы, возбудителя, наличия или отсутствия осложнений и ответа организма на антибактериальные или антивирусные препараты.

Согласно протоколам, с нетяжелой пневмонией в клинике «лежат» 7–10 дней, с осложненной — 10–14. Осложненная (тяжелая), с вовлечением других систем и органов, развитием аллергий и побочных реакций — до получения адекватного отклика на терапию — сроки индивидуальные. У маленьких детей борьба с заболеванием проходит на пределе защитного резерва организма, поэтому сроки лечения и восстановления дольше, чем у детей старше 5 лет.

Полное излечение наступает (с исчезновением всех признаков, включая рентгенологические) в нетяжелых случаях — 4–6 недель, тяжелых — от 1,5 месяцев.

Важно! Самолечение, самостоятельное изменение назначений врача, невыполнение схемы лечения и отмена лекарств могут привести к осложнениям: отеку, абсцессу и гангрене легких, выраженной дыхательной недостаточности, развитию сепсиса, менингита, сердечных нарушений. Эти осложнения настолько опасны, что могут привести к летальному исходу! Особенно стремительно развиваются осложнения у детей до года.

Независимо от того где проводится лечение воспаления легких у ребенка, в стационаре или дома, применяются одинаковые принципы терапии, призванные устранить причину болезни, облегчить симптомы и ускорить процесс выздоровления. К ним относятся:

• этиотропная терапия — при ней используются препараты, оказывающие влияние на микроорганизмы, вызвавшие пневмонию. Это могут быть антибиотики (при бактериальной инфекции), противовирусные и противогрибковые средства;

• cимптоматическое лечение — при котором применяются лекарственные средства, призванные устранить неприятные проявления болезни. Для этого применяются жаропонижающие, муколитики и отхаркивающие средства, бронходилататоры и др.;

• хирургическое лечение — осуществляется в условиях стационара при наличии осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого).

На этапе выздоровления врачи назначают физиотерапевтические процедуры (электрофарез, УВЧ, ЛФК), а также витаминно-минеральные комплексы, с целью восстановления организма после изнуряющей болезни.

Необходимые дозы, кратность и продолжительность приема всех препаратов определяется врачом в зависимости от тяжести течения болезни, возраста и массы тела больного ребенка. Категорические нельзя самостоятельно отменять препараты или же заниматься самолечением. Подобранная специалистом комплексная эффективная терапия является залогом успешного выздоровления.

Помимо медикаментозной терапии, без которой не обойтись при лечении воспаления легких, необходимо обеспечить ребенку все условия, способствующие облегчению состояния и ускорению излечения, в особенности, если терапия проводится в домашних условиях. К подобным методам относятся.

• Диета — рацион должен быть сбалансированным, богатым витаминами и питательными веществами. Кормить ребенка следует небольшими порциями через равные промежутки времени.
• Обильное теплое питье — особенно важно это в начале лечения, когда у многих детей часто отсутствует или снижен аппетит. Ребенку следует давать теплые чаи, морсы, соки, компоты, отвары трав.
• Доступ чистого, влажного, прохладного воздуха. Рекомендуется частое проветривание и использование увлажнителей воздуха, поскольку это улучшает процессы дыхания и способствует лучшему отхождению мокроты при кашле.
• При лечении антибиотиками необходимо использовать сорбенты и средства, нормализующие кишечную микрофлору, с целью профилактики и лечения дисбиоза.
• После разрешения специалиста можно выполнять дыхательную гимнастику и вибрационный массаж, способствующий лучшей эвакуации мокроты из легких.

В начале лечения, важно строго соблюдать постельный режим. При соблюдении всех врачебных назначений и улучшении состояния, спустя 7 дней терапии, малыша переводят на обычных режим и разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе. После перенесенной пневмонии школьникам дается освобождение от занятий физкультурой, длительность которого в среднем составляет 1 месяц.

Проводить прививки разрешаются не ранее чем через 1,5 месяца после полного выздоровления, график согласовывается с лечащим педиатром.