Биологическое покрытие от ожогов ксенодерм

ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОВЯЗКИ «КСЕНОДЕРМ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

Алексеев А.А.
Тюрников Ю.И.
Попов С.В.
Бобровников А.Э.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, РМАПО, г.Москва

Основной целью при лечении обожженных является максимально быстрое восстановление целостности кожного покрова. При поверхностных ожогах восстановление кожного покрова проводится при помощи местного консервативного лечения, создающего благоприятные условия для их заживления. При глубоких ожогах требуется проведение кожной пластики. Однако, при обширных глубоких ожогах более 15-20 % поверхности тела возникает дефицит донорских ресурсов кожи, существенно затрудняющий возможность одномоментной пластики всех ожоговых ран.

Между тем существующие ожоговые раны становятся входными воротами для инфицирования, через их поверхность теряются вода, белки, электролиты и другие важные биологические вещества. По мере увеличения площади ожогов эти проблемы оказывают все большее негативное влияние на течение ожоговой болезни, приводя к истощению, сепсису, а в неблагоприятных ситуациях и к летальному исходу. При дефиците донорских ресурсов также принципиальное значение приобретают максимально полное приживление пересаженных аутодермотрансплантатов и гладкое заживление донорских ран, поскольку в случае осложненного течения этих процессов общая площадь ран увеличивается.

Одним из вариантов проведения местного лечения ожоговых ран в условиях дефицита донорской кожи может быть использование временных раневых покрытий, разработка и совершенствование которых в настоящее время остается чрезвычайно важной научно-практической задачей в комбустиологии. Помимо замещения естественных функций здоровой кожи, действие таких покрытий, имитирующих свойства кожного покрова должно быть направлено на уменьшение возможности внешнего инфицирования, механического травмирования, создание оптимальных условий для регенерации и предотвращение чрезмерных потерь биологически важных для организма жидкостей и веществ. Использование покрытий обычно рассчитано на несколько дней и наиболее эффективно при местном лечении ран после удаления мертвых тканей. Для временного закрытия ран используются синтетические и биологические покрытия. В качестве синтетических заменителей кожи предложено большое количество покрытий, представляющих собой, чаще всего, пленки с различной структурой из полиуретана, полипропилена, полиэтилена, поливинилхлорида, поликаполактона и т.п. с определенными физико-химическими свойствами. Однако в настоящее время естественные функции кожи в лучшей степени выполняют временные биологические покрытия, полученные из кожи людей и животных. Среди биологических покрытий с конца позапрошлого столетия применяют аллогенную кожу. Аллогенная кожа, полученная от другого человека временно приживает на ранах реципиента с последующим отторжением, что дает время для подготовки к аутопластике. С этой целью чаще всего используют трупную кожу погибших от случайных причин (автокатастрофы, травмы и т.д.), хотя возможно применение и «утильных» тканей после редукционных пластических операций, ампутаций и т.д. Вместе с тем возможность инфицирования реципиентов от больных доноров (сифилис, гепатит, ВИЧ и др.) и проблемы юридического характера ограничивают широкое распространение аллогенной кожи в клинической практике. Среди ксенотрансплантатов, взятых от животных наиболее удачной оказалась свиная кожа. Она в значительной мере схожа по своему строению с кожей человека, не приживает, но успешно и надежно выполняет функции временного раневого покрытия.

В этой связи, в последние годы все более широкое применение получает отечественное биологическое покрытие «Ксенодерм» (ЗАО «АБ Медикал») из лиофилизированной свиной кожи, разработанное и прошедшее клинические испытания в России. Для его изготовления используется расщепленная кожа молодых особей, прошедших ветеринарный контроль на отсутствие инфекционных и паразитарных заболеваний. Покрытие стерилизуется ионизирующим излучением и консервируется лиофильным способом путем замораживания и высушивания в вакууме. Оно изготавливается в виде сплошных или перфорированных пластин белого или желтоватого «слоновой кости» цвета, размером 10 на 10 см и 10 на 15 см. Благодаря современной технологии изготовления пластины «Ксенодерм» обладают необходимой эластичностью и прочностью, хорошо моделируются по рельефу раневой поверхности, адгезивны, что препятствует их смещаемости. Целенаправленное разрушение и удаление компонентов межуточного вещества и имеющихся в свиной дерме минеральных примесей при изготовлении покрытия практически полностью лишают его раздражающего и аллергологенного действия. Основным показанием к применению покрытия «Ксенодерм» являются: раны после хирургической некрэктомии при невозможности их одномоментного закрытия и гранулирующие раны, очищенные от некроза в период подготовки их к аутодермопластике. Кроме того, покрытия «Ксенодерм» используют для защиты пересаженных расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов и донорских ран, что является немаловажным аспектом лечения пациентов с обширной ожоговой травмой. Возможно использование покрытий для защиты ран от экзогенной инфекции и травматизации при поверхностных и пограничных ожогов II-IIIA степени, особенно при обширных ожогах IIIАБ. Покрытие применяется следующим образом. Перед наложением его на рану предварительно проводят регидратацию пластин путем их погружения в физиологический раствор при температуре 15-200 С на 5-10 секунд. При ранах с высокой степенью микробной обсемененности регидратацию можно проводить в водных растворах антисептиков (0,02 % фурациллина, 0,1 % раствора фурагина, 1 % раствора йодопирона и т.п.). Перед наложением покрытия выполняют тщательный туалет раневой поверхности, удаляют нежизнеспособные ткани, остатки струпа, обрабатывают раны раствором антисептиков. При наложении покрытий «Ксенодерм» на операционные раны после хирургической некрэктомии предварительно проводят тщательный гемостаз. Пластины «Ксенодерма» свободно накладываются на всю раневую поверхность, вместе с тем наложение их на струп, отслоенный эпидермис нецелесообразно. Поверх перфорированных пластин «Ксенодерм» для усиления антибактериального эффекта, фиксации и предупреждения их быстрого высыхания рекомендуется укладывать повязки с антимикробными мазями или растворами антисептиков. При закрытии ран в труднодоступных местах тела больного, для удобства, пластины можно заранее равномерно распределить на подготовленной контурной повязке или зафиксировать скрепками. Смену «Ксенодерма» на гранулирующих ранах, обычно проводят через два-три дня, при значительном количестве раневого отделяемого ежедневно. При закрытии неинфицированных поверхностных ожогов, донорских ран пластины «Ксенодерм» удаляют после эпителизации ран. В случае нагноения раны проводятся перевязки с тщательным туалетом раневой поверхности.

Биологические раневые покрытия «Ксенодерм» использовались при лечении ожогов на клинических базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО у 100 пациентов с ожогами II-III-IV степени. Результаты клинического применения показали эффективность их применения после хирургической некрэктомии и при подготовке гранулирующих ран к пластическому закрытию, в качестве временного раневого покрытия. Для успеха лечения важно было отсутствие некрозов и гнойного воспаления в ране. При ожогах IIIA степени покрытие также было эффективно после очищения ран от фибрина и купирования гнойного воспаления. При наличии значительного раневого отделяемого оптимальным было применение перфорированных ксенопокрытий с наложением сверху повязки с мазью на водорастворимой основе, что усиливало антибактериальный эффект. Покрытие «Ксенодерм» также успешно применялось для лечения донорских ран и защиты перфорированных аутодермотрансплантатов в период их приживления на ожоговых ранах.

Таким образом, биологические покрытия «Ксенодерм», изготовленные из лиофилизированной свиной кожи являются эффективным средством для местного лечения ожоговых ран и могут с успехом применяться в комбустиологической практике в соответствие с представленными показаниями и методикой.

Источник

Использование

При поверхностных ожогах (I-IIА ст.)

После госпитализации пострадавшего в стационар и стабилизации гемодинамики в чистой перевязочной или операционной под наркозом проводят туалет ран и их закрывают лиофилизированными ксенодермоимплантатами. Эпителизация ран под лиофилизированными ксенодермоимплантатами проходит за 10-12 суток (рис. 2)

Рис. 2 Эпителизация ран (46%) под ксенодермоимплантатами.

При ожогах IIА ст. частично погибает дермальный слой кожи (сохраняются жизнеспособными сальные и потовые железы и их выводные протоки), что создает предпосылки для нагноения ран, обусловленного развитием условно-патогенной микрофлоры в некротически измененных поверхностных тканях кожи.

Для достижения активной островковой и краевой эпителизации, за счет сохранившихся дериватов кожи, необходимо своевременно удалить омертвевшие ткани и вести борьбу с раневой инфекцией. Поэтому больным с ожогами IIА ст. в ранние сроки после получения травмы (до 2-3 дней) нужно проводить сенквенциальную (поверхностную) некрэктомию и закрывать раны лиофилизированными ксенодермоимплантатами (рис. 3). Это предотвращает развитие ожоговой болезни и связанных с ней осложнений, помогает избежать частых болезненных перевязок, ускоряет выздоровление, предупреждает формирование патологических рубцов.

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 3 Ожоги IIА ст. Проведена ранняя некрэктомия (2 сутки после получения травмы).

Наложенные ксенодермоимплантаты плотно прилегают к ране, что приводит к улучшению общего состояния больных, значительного снижения или ликвидации болевого синдрома, нормализации температуры тела.

Первую перевязку после тангенциальной и секвенциальнои некрэктомии с ксенопластикой проводят на следующий день. Дальнейшие перевязки осуществляют в зависимости от характера “приживаемости” имплантатов, ежедневно или через день.

При обнаружении под ксенодермоимплантатами гематом, накоплении серозно-гнойных выделений их снимают, проводят повторный туалет раны и накладывают новые ксенодермоимплантаты или влажно-высыхающие повязки. На 8-9 сутки после получения травмы наблюдается подсыхание ксенодермоимплантатов по краям раны, их отторжение, эпителизация раневой поверхности под ними. В других участках раны ксенодермоимплантаты остаются плотно фиксированными к подлежащим тканям.

На 11-12 сутки трансплантаты уплотняются, подсыхают и отпадают. Раневая поверхность покрывается хорошо развитым эпителиальным регенератом (рис. 4).

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 4 Эпителизация ран под ксенодермоимплантатами (12 сутки после получения травмы).

Таким образом, применение лиофилизированных ксенодермоимплантатов при лечении поверхностных ожогов позволяет сократить сроки пребывания больных на стационарном лечении на 6-8 суток, уменьшает риск роста гипертофических и келлоидных рубцов на 38%.

Учитывая, что количество больных с ожогами I-IIА ступеней достигает 70% от всех обожженных, использование лиофилизированных ксенодермоимплантатов позволяет не проводить ежедневные болезненные перевязки, способствует быстрому заживлению ран, отсутствию нагноения, течению ожоговой болезни без потери белков, воды и электролитов, а расходы на закупку лиофилизированных ксенодермоимплантатов меньше, чем на закупку мазей, бинтов, растворов, медикаментов для наркоза и др.., можно утверждать, что данный метод лечения имеет не только выраженный клинический, но и экономический эффект.

При глубоких ожогах (IIБ-ІІІ ст.)

Лечение глубоких ожогов может проводиться как с использованием ранней некрэктомии или без нее.

При использовании ранней некрэктомии

Конечной целью местного лечения глубоких ожогов является оперативное восстановление утраченного кожного покрова. Принципам превентивной хирургии более полно отвечают ранние хирургические вмешательства. При этом одноэтапно тангенциально или надфасциально удаляют некротические ткани на площади до 10-15% поверхности тела. Образующиеся раны временно закрывают лиофилизированными ксенодермоимплантатами, которые через 2-3 дня снимают, проводят дополнительную некрэктомию и раны закрывают аутодермотрансплантатами.

При наличии больших по площади ран проводят повторные операции через 2-3 суток после первой аутопластики. Применение лиофилизированных ксеноимплантатов позволяет увеличить площадь одноэтапного иссечения некротических тканей, уменьшить травматичность вмешательства, выявить участки неполного удаления омертвевших тканей, создает условия для быстрой компенсации послеоперационных нарушений гомеостаза.

Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует лучшему приживлению аутодермотрансплантатов. Использование ранней некрэктомии с ксенодермопластикой предупреждает прогрессирующую интоксикацию из очага поражения и развитие инфекции в ранах, уменьшает возможность дальнейшего развития ожоговой болезни и приводит к восстановлению кожного покрова в кратчайшие сроки.

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 5в

Рис. 5г

Рис. 5 Ожог пламенем IIАБ-III ст. левой половины туловища, верхней конечности, 26 (18)% поверхности тела. Ранняя некрэктомия. Ксеноимплантация. Аутодермопластика.

Лечение глубоких ожогов без проведения ранних некректомий

Лечение глубоких ожогов без использования ранних некрэктомий проводят у больных с гнойными ранами, которые доставлены из этапов эвакуации с опозданием, а также для пострадавших с тяжелым течением ожоговой болезни и сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность проведения ранней некрэктомии.

Основной целью лечения обожженных является скорейшая подготовка ожоговых ран к аутодермопластике. Спонтанное отторжение некротических тканей длится 4 – 5 недель. Наличие ожогового струпа на ожоговой ране, особенно влажной, и вегетация микрофлоры в ране (чаще в виде ассоциаций грамположительной и грамотрицательной флоры) часто приводят к осложнениям ожоговой болезни.

После химической или этапной некрэктомии и очистки глубоких ожоговых ран проводят аутодермопластику. Во время аутодермопластики раны остаются еще закрытыми аутодермотрансплантатами, донорские раны и перфорированные лоскуты аутокожи закрывают лиофилизированными ксенодермоимплантатами.

Рис. 6а

Рис. 6б

Рис. 6в

Рис. 6. Ожоги IIАБ-III ст., 70% поверхности тела. Аутодермопластика с ксеноимплантацией.

Ксенодермоимплантаты могут оставаться фиксированными на ранах до 2,5-3,5 недель. Применение лиофилизированных ксенодермоимплантатов при аутодермопластике приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, снижению плазмопотери и частоты нагноения ран.

Под ксеноимплантатами проходит полноценное созревание грануляционной ткани, в которой наблюдаются клетки гистиогенного и гематогенного происхождения (фибробласты и гистиоциты).

Электронно-микроскопическое исследование в клетках фибробластического ряда отмечается гипертрофия структур белкового синтеза и энергообмена (рис. 7).

Рис. 7

Рис. 7 Ультраструктура активного фибробласта и формирование компонентов межклеточного вещества соединительной ткани.

Одновременно с формированием грануляционной ткани проходит более активная эпителизация раневой поверхности, при этом наряду с краевой эпителизацией наблюдается местное распространение эпителия в виде широких клеточных разрастаний с сохранившихся дериватов кожи (рис.8).

Это приводит к уменьшению площади ран за счет отсутствия вторичного углубления ран и некрозов, а также усиления краевой и островковой эпителизации глубоких ожоговых ран под ксенодермоимплантатами.

Рис. 8

Рис. 8 Раны ІІАБ-ІІІ ст. закрыты ксеноимплантатами. 12 сутки после ксеноимплантации. Активная пролиферация эпителиоцитов в сохранившихся волосяных фолликулах и сальных железах. Формирование эпидермального слоя на поверхности раны.

После удаления ксенодермоимплантатов из ран последние готовы к аутодермопластике (рис. 9).

Рис. 9

Рис. 9 Раны ІІАБ-ІІІ ст. после удаления ксенодермоимплантата. 14 сутки после ксеноимплантации. Чистая раневая поверхность. Хорошо выражена грануляционная ткань. Рана готова к аутодермопластике.

Закрытие донорских ран

Ксенодермоимплантаты эффективно используют для лечения донорских ран. При этом исчезает необходимость их перевязок. Эпителизация донорских ран под ксеноимплантатами проходит на 6-8 сутки.

Следовательно, использование ксеноимплантатов для закрытия донорских ран приводит к быстрой их эпителизации (на (4 ± 1) суток), что дает возможность, при необходимости, быстрее проводить срезание аутотрансплантатов с целью повторной пластики.

Закрытие перфорированных аутодермотрансплантатов

Перфорированные аутодермотрансплантаты на ранах можно закрывать ксенодермоимплантатами. Ксенодермоимплантаты во время перевязок не следует снимать, эпителизация ран в ячейках аутолоскута проходит под ксенодермоимплантатами.

После полной эпителизации ран между перепонками перфорированного аутотрансплантата ксенодермоимплантаты становятся сухими и отпадают.

Лечение скальпированная ран и трофических язв

Чистые скальпированные раны и трофические язвы накрывают лиофилизированными ксенодермоимплантатами. Под прижившимися ксенодермоимплантатами наблюдают уменьшение воспалительного процесса, активацию краевой и островковой эпителизации, самостоятельное заживление ран.

При ранах большого размера следует на 4-6 сутки (в этот период наилучшее локальное кровообращение в ране) заменить ксенолоскуты аутодермотрансплантатами.

Лечение ран после криодеструкции рубцов

На второй день после проведенной криодеструкции данный участок (пузырь с серозным содержимым и кожу вокруг него) промывают антисептическими растворами, удаляют пузырь с серозным содержимым, рану высушивают стерильными салфетками и накладывают лиофилизированный ксенодермоимплантат.

На 6-7-8 сутки после процедуры наблюдается подсыхание ксенодермоимплантата по краям раны, его отторжение и полная эпителизация раневой поверхности под ним. Сроки эпителизации зависят от площади раны, которая образуется после проведенной криодеструкции.

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 10в

Рис. 10г

Рис. 10. Послеожоговые келлоидные рубцы. Криодеструкция с последующей ксеноимплантацией и использованием силиконовых пластин.