Бактериальная пневмония при вич инфекции
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник
Инфекции верхних дыхательных путей, острый бронхит
Клинические проявления этих заболеваний у больных СПИДом такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов, но их встречаемость гораздо выше. Наиболее часто выделяемыми возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.
Кроме этого, возможно развитие бронхита, вызванного грибами рода Candida. Заболевание протекает с сухими хрипами, кашлем со скудной, сероватого цвета, иногда с запахом дрожжей мокротой. Бронхит кандидной этиологии развивается либо в случае легкого течения процесса, либо является начальной стадией заболевания с последующим развитием пневмонии.
Пневмонии
Наиболее частой формой поражения респираторного тракта при СПИДе являются пневмонии. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные пневмонии.
Пневмонии могут протекать либо как самостоятельные заболевания (пневмоцистоз, легионеллез), либо являться одним из органных поражений в результате диссеминации возбудителей (Histoplasma, Candida, Coccidioides, CMV, M. avium complex). Некоторые пневмонии протекают с преимущественным поражением легких (бактериальные – пневмококковая, стафилококковая, легионеллезная), другие с явной заинтересованностью интерстиция (пневмоцистная, ЦМВ, токсоплазменная). Пневмонии у больных СПИД отличаются диффузностью, частым вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов, плевры.
Бактериальная пневмония. Спектр возбудителей, чаще всего вызывающих бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, аналогичен группе микроорганизмов, являющихся основной причиной пневмоний среди ВИЧ-негативных пациентов: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae и другие грамотрицательные бактерии.
Бактериальные пневмонии могут развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции, риск их возникновения возрастает по мере прогрессирования заболевания и снижения числа CD4 клеток. Для поздних стадий ВИЧ-инфекции особенно характерно развитие пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой.
Клиническое течение бактериальной пневмонии при ВИЧ-инфекции сходно с таковым у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако у ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается высокая частота развития осложнений, таких как формирование легочных абсцессов и полостей, эмпиема плевры, бактериемия (≅ в 90% случаев), а также часты рецидивы болезни после адекватной антибиотикотерапии.
Грибковые пневмонии. У ВИЧ-инфицированных лиц значительно возрастает риск развития различных микозов, таких как кандидоз, криптококкоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, аспергиллез и др.
Пневмонии, вызванные этими возбудителями, как правило, являются легочным проявлением диссеминированной инфекции. Клинические и рентгенологические признаки в целом неспецифичны.
Несмотря на то что кандидоз является одним из наиболее распространенных СПИД-индикаторных заболеваний, поражение органов дыхания, а особенно развитие пневмонии, встречается редко (как правило, при глубоком иммунодефиците и числе CD4 клеток < 50).
Особенностями течения кандидной пневмонии являются:
- вялое течение и медленное разрешение процесса;
- наличие в анамнезе предшествующего кандидного стоматита, глоссита и пр.;
- отсутствие эффекта от обычной терапии и улучшение состояния после применения антимикотических средств.
Криптококкоз – одна из наиболее серьезных грибковых инфекций, развивающихся у ВИЧ-инфицированных пациентов, и является СПИД-индикаторным заболеванием. Развивается при числе CD4 лимфоцитов < 50-100 кл/мкл.
Наиболее характерным проявлением криптококкоза у ВИЧ-инфицированных лиц является менингит/менингоэнцефалит (60-70%). Довольно часто (= в 40% случаев) поражается респираторный тракт. При этом криптококковая пневмония является наиболее часто встречающейся у ВИЧ-инфицированных пациентов пневмонией грибковой этиологии (за исключением гиперэндемичных по гистоплазмозу и кокцидиоидомикозу регионов).
Поражение легких при криптококкозе является чаще всего проявлением диссеминированного процесса, а у 80% пациентов с пневмонией регистрируется и криптококковый менингит.
Аспергиллез – системный микоз, наиболее частым проявлением которого является поражение легких. Возбудитель – грибы рода Aspergillus, являющиеся условно-патогенными плесневыми грибами, вследствие чего заболевание считают оппортунистическим микозом. Аспергиллез у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается при числе CD4 клеток < 50 кл/мкл или при большем количестве CD4 лимфоцитов, но при наличии факторов риска:
- применение кортикостероидов, антибиотиков, цитостатиков,
- злоупотребление алкоголем,
- употребление наркотиков,
- наличие некоторых инфекций (туберкулез, пневмоцистная пневмония, криптококкоз, атипичный микобактериоз).
Клинические проявления могут быть разнообразными – от аллергического бронхолегочного процесса до инвазивных поражений легких. Однако для ВИЧ-инфицированных лиц наиболее характерно развитие различных форм инвазивного аспергиллеза.
Ранний инвазивный аспергиллез протекает как бронхит, с выделением слизистой мокроты, содержащей «серые комочки» с запахом плесени. Рентгенологически специфические признаки не обнаруживаются. Прогрессируя, процесс вызывает аспергиллезную пневмонию.
Особенности течения пневмонии:
- поражаются нижние или средние отделы легких;
- отсутствует температурная реакция (если не присоединяется вторичная бактериальная флора);
- отсутствует эффект от антибиотикотерапии;
- часто несоответствие скудных физикальных данных и разнообразной рентгенологической картины.
При хроническом диссеминированном аспергиллезе в обоих легких от верхушек до нижних отделов выявляются милиарные очаги, плотность которых (в отличие от милиарного туберкулеза легких) нарастает к нижним легочным полям. Больные жалуются на лихорадку, одышку, непродуктивный кашель, плевральные боли, иногда кровохарканье.
Инвазивный аспергиллез протекает тяжело и часто заканчивается летально.
Гистоплазмоз вызывается возбудителями, распространенными ограниченно, на Американском и Африканском континентах. У ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в эндемичных по гистоплазмозу регионах, эта инфекция считается СПИД-индикаторной (CDC, 1993).
Для ВИЧ-инфекции характерно развитие прогрессирующего диссеминированного гистоплазмоза. Наиболее частыми признаками и симптомами являются лихорадка, снижение массы тела, спленомегалия, возможны поражения кожи, ЖКТ, ЦНС. Наблюдается также поражение легких, часто с развитием респираторного дистресс-синдрома, может быть ОПН.
Кокцидиоидоз также является СПИД-индикаторным заболеванием для ВИЧ-инфицированных, проживающих в эндемичных районах. Проявления кокцидиоидоза при ВИЧ-инфекции варьируют от диссеминированных форм с поражением легких до бессимптомного течения. Возможны также изолированное поражение легких и развитие менингита. Чаще всего регистрируют именно диссеминированные формы заболевания. Наиболее типичными проявлениями диссеминированного кокцидиоидоза являются: лихорадка выше 39 °С, ночные поты, исхудание, поражение всех групп лимфоузлов, кожи, мягких тканей, почек. При вовлечении в процесс легких – кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, одышка, изредка кровохарканье, боли в грудной клетке. Прогноз для жизни, как правило, неблагоприятный.
Пневмоцистная пневмония. Несмотря на широкое применение первичной и вторичной профилактики, ВААРТ, P. carinii остается одним из наиболее распространенных возбудителей среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом и выявляется примерно в 50-75% случаев заболеваний дыхательных путей.
Предполагается, что пневмоцистная пневмония у иммунокомпрометированных лиц возникает в результате реактивации приобретенной прежде и протекавшей латентно инфекции.
У большинства больных СПИД ко времени первого эпизода пневмоцистной пневмонии число CD4 лимфоцитов составляет от 50 до 75 кл/мкл, а > 90% всех случаев развивается при количестве CD4 < 200 кл/мкл. Риск развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с числом CD4 < 200 кл/мкл в 5 раз выше, чем у лиц с большим числом клеток.
Клинические проявления заболевания разнообразны, что во многом опосредовано наслоением других инфекций (≅ у 25% пациентов выявляют ЦМВ-инфекцию). Заболевание характеризуется постепенным проявлением дистресс-синдрома (тахипноэ, раздувание крыльев носа, общий цианоз). Наблюдаются лихорадка и потрясающие ознобы, сухой кашель и нарастающая одышка. Физикальные данные скудны (часто вообще отсутствуют изменения при перкуссии и аускультации), результаты лабораторных исследований неспецифичны. Нет соответствия между нарастающей дыхательной недостаточностью и наличием скудных физикальных и рентгенологических данных.
Выделяют так называемые «независимые предикторы» развития пневмоцистной пневмонии:
- наличие орального кандидоза или волосатой лейкоплакии,
- обнаружение диффузных или перихилярных инфильтратов при рентгенологическом исследовании,
- повышение уровня ЛДГ > 220 МЕ (у пациентов с достоверно диагностированной пневмоцистной пневмонией уровень ЛДГ остается нормальным только у 7%),
- увеличение СОЭ > 50 мм/ч.
Также имеет значение низкое число CD4 лимфоцитов и отсутствие выделения гнойной мокроты. Сочетание этих признаков и клинической картины позволяет с большой вероятностью предположить наличие у пациента пневмоцистной пневмонии.
Основные осложнения пневмоцистной пневмонии:
- спонтанный пневмоторакс,
- пневмомедиастинум,
- подкожная эмфизема.
_________________________
Вы читаете тему: Поражение респираторного тракта при ВИЧ-инфекции (Ильенкова В. С., Карпов И. А., Доценко М. Л. БГМУ. “Медицинская панорама” № 5, май 2006)
- Причины и патогенез поражений легких при ВИЧ-инфекции.
- Клиническая картина поражений дыхательной системы при ВИЧ-инфекции.
- Бактериальные, грибковые, пневмоцистные пневмонии при ВИЧ-инфекции.
- Вирусные пневмонии, опухоли легких и лимфомы при ВИЧ-инфекции.
- Атипичные микобактериозы при ВИЧ-инфекции.
- Туберкулез органов дыхания при ВИЧ-инфекции.
- Особенности поражений органов дыхания у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков.
- Диагностика поражений органов дыхания при ВИЧ-инфекции.
Источник
Пневмония при ВИЧ возникает в 60-75% случаев. Это заболевание настолько опасно, что может стать причиной летального исхода пациента. В данном случае важно своевременное реагирование и начало лечения.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмония при ВИЧ уже сама по себе определяется болезнетворным состоянием организма. Ослабленная иммунная система становится причиной высокого риска возникновения воспалительных процессов, так как пациента окружают живущие в естественной среде патогенные микроорганизмы. Если для здорового человека они не всегда представляют опасность, то для ВИЧ-инфицированного лица встреча с ними чаще всего заканчивается развитием болезни. Пневмония в данном случае возникает при попадании в организм бактерий Pneumocystis carinii, которые как раз таки обитают в воздухе в достаточно большом количестве.
На быстрое развитие воспаления легких при ВИЧ могут оказать влияние следующие факторы:
- Вирусные заболевания. Например, ветрянка, ОРВИ;
- Инфекции, вызванные пневмококками, синегнойной и гемофильной палочкой;
- Аллергические реакции;
- Грипп.
На самом деле множество иных патологических состояний могут стать толчком к развитию пневмонии у больного, зараженного ВИЧ, поэтому это достаточно частое явление. В некоторых случаях пневмоцистоз может стать признаком, благодаря которому у пациента обнаруживается ранее не выявленный вирус иммунодефицита.
Симптоматика пневмонии у ВИЧ-инфицированнных
Еще несколько десятков лет назад пневмоцистная пневмония при ВИЧ уносила жизни более чем 60% людей, которые с ней сталкивались. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10-25%.
Одним из симптом пневмонии у ВИЧ инфицированных больных является непродуктивный кашель
Симптоматика, вызванная проявлением заболевания, выглядит следующим образом:
- Наличие инкубационного периода. Его продолжительность может варьироваться от 7 до 28 дней;
- Одышка. Характеризуется нарастающим эффектом. Если в начале болезни она возникает только при каких-либо физических нагрузках, то впоследствии она наблюдается даже в спокойном состоянии;
- Повышенная температура. Причем она не всегда достигает очень высоких показателей;
- Непродуктивный кашель, часто обладающий приступообразным характером;
- Возможны жесткое дыхание и прослушиваемые сухие хрипы;
- Признаки лихорадки;
- В некоторых случаях изо рта может выделяться слизь, больше похожая на пену.
Как видно, признаки воспаления легких при ВИЧ не сильно отличаются от проявления иных заболеваний дыхательных путей, в том числе обычного ОРВИ. Все это затрудняет выявление патологического процесса на ранних стадиях.
Диагностика пневмонии при ВИЧ инфекции включает в себя следующие процедуры:
- Физикальный осмотр. Врачом могут быть обнаружены хрипы или измененное дыхание, но не во всех случаях;
- Рентгенография. Демонстрирует изменения в легких в виде затемненных пятен на снимке. В 30% случаев данный метод не может диагностировать болезнь на ранней стадии;
- Анализ крови. Позволяет выявить повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также признаки анемии;
- Бронхоальвеолярный лаваж. Позволяет получить материал в виде мокроты и жидкости для дальнейшего его лабораторного исследования на предмет наличия патогенных микроорганизмов.
Помимо перечисленных методов подтверждения инфицирования, могут применяться полимеразная цепная реакция, трансбронхиональная биопсия, иммунофлюоресцентная диагностика.
Такие методы, как обследования мокроты позволяют не только диагностировать пневмонию, но и определить антибиотики, которые имеют устойчивость к патогенным возбудителям.
Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции
Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае. Категорически запрещается самолечение, поскольку оно может привести не только к ухудшению состояния больного, но и к его возможному летальному исходу. Легко вылечить пневмонию при вирусе иммунодефицита, к сожалению, не всегда получается. Болезнь требует внимательного подхода и правильно подобранных препаратов.
Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае
Возможные способы лечения:
- Ко-тримоксазол. Он представляет собой сочетание Триметоприма и сульфометаксозола. Курс обычно продолжается 3 недели. При осложненном варианте болезни способ ввода препарата может быть назначен внутривенным, в иных случаях допускается использование таблеток при условии 3-4-разовом приеме в сутки. Побочными эффектами могут быть: сыпь, нарушение работы печени, проявления лихорадки;
- Пентамидин. Данное средство вводится только паренторально, а именно внутримышечно или внутривенно. Среди возможных побочных эффектов отмечаются: дисфункция почек, артериальная гипотония, нейтропения;
- Комбинация Клиндамицина и Примахина. Лечение может привести к кожной сыпи или поносу;
- Атоваквон. Не самый сильный препарат, но в то же время он имеет меньшее количество побочных эффектов в сравнении с иными лекарственными средствами;
- Триметрексат. Такое лечение оправдано при осложненном течении болезни, когда иные препараты не оказали положительного результата. Данное лечебное средство вводится в виде внутривенной инфузии.
Лечение пневмоцистной пневмонии может быть дополнено применением глюкокортикоидов. Они необходимы при среднетяжелом и тяжелом характере болезни, так как способны противостоять возникновению дыхательной недостаточности, которая может стать причиной смерти пациента.
Также важно помнить, что пневмония должна лечиться в сочетании с ВИЧ терапией. Только комплексный подход позволит вылечить пневмонию без ущерба для иных систем организма.
Прогноз и профилактика
Как было указано выше, современные способы лечения пневмонии в купе с антиретровирусной терапией заболевания иммунодефицита дают достаточно положительный прогноз, так как позволяют снизить риск летального исхода практически до 10-25%. В случае поздней диагностики пневмонии данный риск увеличивается до 40%. При полном отсутствии лечения или его неправильном осуществлении прогноз совсем неутешительный, болезнь не проходит самостоятельно, а ее результатом становится смерть пациента.
Конечно, редко болезнь проходит без тех или иных последствий для организма. Среди возможных осложнений на фоне пневмоцисткой пневмонии можно выделить следующие явления:
- Острый плеврит;
- Серьезное нарушение процесса газообмена;
- Признаки гипоксии;
- Абсцесс легкого.
Среди симптоматических признаков чаще всего имеют место:
- Аллергические реакции, выражаемые, как правило, в кожных высыпаниях;
- Нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Это могут быть понос, запор, тошнота и прочие проявления.
В целях профилактики пневмонии у ВИЧ инфицированных больных рекомендовано сбалансированное питание
В случае если болезнь возникает повторно, то на благоприятный исход могут надеяться только 40% пациентов. Такой низкий процент обуславливается частым развитием сильных побочных явлений на фоне приема лечебных препаратов при рецидиве.
Осуществлять профилактику воспаления легких при пневмонии достаточно сложно. Но пациентам все же рекомендуется вести максимально возможный здоровый образ жизни, придерживаться правильного сбалансированного питания, заниматься допустимыми видами спорта. Очень важно соблюдать все предписания врача в рамках лечебной терапии против ВИЧ.
Источник