Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у детей

Целью настоящего исследования является изучение структуры врачебных назначений системных антимикробных препаратов у детей с внебольничной пневмонией и оценка ее соответствия современным национальным рекомендациям.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ источников первичной медицинской документации 118 детей (амбулаторные карты, истории болезни и листы назначений) с внебольничной пневмонией, обратившихся в городскую детскую поликлинику в 2013 году и не имевших на момент обращения иных заболеваний, требующих назначения системных антимикробных препаратов. Данные вносили в «Карту экспертной оценки качества фармакотерапии» (форма №313/у утверждена Минздравом РФ от 22.10.2003, приказ N 494), в которой регистрировали возраст пациентов, полный клинический диагноз, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, международные названия назначенных антибактериальных средств, дозы и режим их применения. В ходе исследования оценивалась тактика антибактериальной терапии: выбор антимикробного препарата, путь введения, длительность лечения, использование ступенчатой антибактериальной терапии, соответствие выбора стартовой антибактериальной терапии национальным рекомендациям. Накопление и статистическая обработка материала была проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel из пакета Microsoft Office 2010. Для статистического анализа использовали классические методы статистики, значимость различий определяли при р
Результаты
В исследование были включены пациенты с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст 7,6±2,4 года), из них мальчиков – 65 (55,0%), девочек было 53 (45,0%). Тяжелая внебольничная пневмония наблюдалась в 29,7% случаев, осложненное течение – у 4,2% пациентов. У 28 детей (23,7%) отмечалась сопутствующая патология: у 8 (6,8%) пациентов имелись очаги хронической инфекции в носоглотке, у 10 детей (8,5%) – бронхиальная астма и обструктивный бронхит, у 5 человек (4,2%) вторичная иммунная недостаточность, что явилось предрасполагающим фактором возникновения внебольничной пневмонии [6, 7].
Из 118 пациентов с внебольничной пневмонией амбулаторно лечение получал 31 ребенок (26,3%), госпитализированы в стационар 87 детей (73,7%).
В результате проведенного анализа выявлено, что по частоте применения на амбулаторном этапе лидировали цефалоспорины — у 19 (61,3%) детей, пенициллины — у 9 (29%) и макролиды — у 3 (9,7%) пациентов. В большинстве случаев антибактериальные препараты назначали детям в первые три дня болезни, вне зависимости от возраста пациентов (81,0%).
При выборе цефалоспориновых антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии участковые педиатры отдавали предпочтение препаратам II-III поколений: цефуроксим аксетилу, цефтриаксону, цефиксиму. Лидирующие позиции занимал цефтриаксон (52,6%). Также выявлено, что 3 детям (9,7%) назначался цефалоспориновый антибиотик I поколения – цефазолин. Пенициллины были назначены 9 детям (7 пациентам – амоксициллин, двум детям – амоксициллин/клавуланат). В группе макролидов использовался азитромицин. Всем пациентам антибиотики назначались в оптимальных терапевтических дозах [3]. Длительность антибактериальной терапии в среднем составила 7 ±1,3 дней.
При выборе пути введения антибактериального препарата предпочтение отдавалось парентеральному (16 пациентов (51,6%)). Только 15 пациентам (48,4%) лекарственные препараты были назначены внутрь. Отсутствие положительной динамики через 48-72 часа от начала лечения потребовало замены антибиотиков трем детям (9,7%) с бронхиальной астмой (после амоксициллина или азитромицина перорально – был назначен цефтриаксон парентерально).
Уменьшение симптомов интоксикации к третьему дню проведения антибактериальной терапии отмечалось у 28 (90,4%) детей, на четвертый день – у 2 (6,5%) пациентов, более четырех дней – у 1 (3,1%) ребенка.
Структура антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов (87 детей) представленаß – лактамами, макролидами и аминогликозидами. Монотерапию получали 53 больных (60,9%), комбинированная терапия проведена 34 пациентам (39,1%). Для лечения внебольничной пневмонии в качестве монотерапии чаще всего (96,0% случаев) применялись цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Продолжительность курса лечения составила 9,4±1,1 день. Комбинированная терапия проводилась детям с двусторонней пневмонией, очагово-сливной пневмонией, осложненной плевритом, детям с сопутствующей патологией. Для стартовой терапии внебольничной пневмонии использовалось 6 различных комбинаций. Чаще всего в составе комбинации преобладали сочетания -лактамов с макролидами – цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) и макролид (азитромицин) в 25 случаях (73,5%). В 2 случаях (5,8%) цефалоспорин III поколения (цефотаксим) комбинировался с защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавулановая кислота). У 7 детей (20,7%) с двусторонними и очагово-сливными пневмониями использовалась комбинация из 3 препаратов: цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) + аминогликозид (амикацин) + макролид (азитромицин) или защищенный пенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота).
Пути введения антибактериальных препаратов в условиях стационара: в целом преобладало внутримышечное введение антимикробных препаратов (56 детей – 64,4%), у 23 пациентов (26,4%) антимикробные средства применялись внутривенно, у 8 (9,2%) пациентов – внутрь. Длительность курса лечения составила 12,1±1,4 дней.
Обсуждение
В национальных рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии среди препаратов выбора рассматриваются аминопенициллины, включая ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавулановая кислота) [1]. Результаты проведенного анализа показали, что в структуре антибактериальных препаратов, назначенных амбулаторно детям с внебольничной пневмонией, лидирующие позиции принадлежат препаратам цефалоспоринового ряда.
При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать профиль безопасности, удобство применения [2,4,5]. Как показывают результаты исследования, для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях часто использовался парентеральный путь введения лекарственного препарата (внутримышечно и внутривенно). Использование парентерального пути введения увеличивает стоимость лечения, способствует риску возникновения постинъекционных осложнений и дополнительных страданий пациентов.
В национальных рекомендациях состав комбинированной терапии строго определен и предполагает добавление кß -лактамным антибиотикам препаратов, активных в отношении «атипичных» микроогранизмов, в частности, макролидов. Анализ назначенных комбинаций антимикробных препаратов свидетельствует о том, что большая часть из них (73,5%) соответствовала рекомендациям.
Средние сроки лечения пациентов на амбулаторном этапе и в стационаре в целом соответствовали национальным рекомендациям.
Таким образом, подходы к назначению антимикробных средств при внебольничной пневмонии у детей в целом соответствовали национальным рекомендациям. В качестве стартовой антибактериальной терапии участковым педиатрам необходимо чаще назначать антибиотики пенициллинового ряда, снижать частоту парентерального введения антимикробных препаратов при амбулаторном лечении пациентов с внебольничной пневмонией, шире использовать ступенчатый метод назначения антимикробных средств.

Список литературы

1. Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно- практическая программа / Под ред. А.Г. Чучалина.– М., 2011.- 63 с.
2. Карпов В.В., Лукашевич М.Г., Сафроненко Л.А., Суразакова Т.Н. Протоколы диагностики и лечения острых заболеваний органов дыхания у детей // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Москва, 17-18 октября 2007. — С. 70-71.
3. Клиническая фармакология антимикробных лекарственных средств и принципы их рационального использования / Под ред. Н.Б. Сидоренковой. – Барнаул: Изд-во АГМУ, 2009. – 450 с.
4. Отраслевой стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести.№1658н.- М.,2012.
5. Отраслевой стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести. №741н.- М.,2012.
6. Педиатрия: Национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 1024 с. (Серия «Национальные руководства»).
7. Практическая пульмонология детского возраста // Справочник под редакцией В.К. Таточенко. — М., 2008.

Пневмония представляет собой одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная, внутрибольничная пневмония).

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология внебольничной пневмонии. Оптимальная терапия пневмонии у детей в ряде случаев трудно достижима, что связано, прежде всего, с ограниченными возможностями этиологической диагностики, что ведет к «…избыточной терапии, основанной на предположениях, оценках и мнениях». К сожалению, с 1993 г., когда R.Dagan написал эти слова, ничего принципиально не изменилось и новые диагностические методы, например, иммуноферментные, полимеразная цепная реакция (ПЦР), практически не повлияли на подходы к назначению антибактериальных и антивирусных препаратов. Установление этиологии инфекций нижних отделов дыхательных путей представляет большую проблему, причем не только для детей, но и для взрослых. Даже при применении современных методов исследования этиология пневмонии остается нерасшифрованной у 40-60% пациентов [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000]. На основании клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев, невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, так как клиническая картина редко укладывается в предлагаемые диагностические схемы (табл. 5-1). Как следует из данных по этиологии внебольничной пневмонии, во многих возрастных группах лидирующей причиной являются вирусы, однако нередко присоединяется бактериальная инфекция.

Таблица 5-1

Диагностические показатели для дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной пневмонии у детей (Сводные данные, Churgay С.А., 1996)

Пневмония у детей также может иметь только бактериальную этиологию. В этой связи основу терапии внебольничной пневмонии составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae). При подозрении на последнее следует терапию β-лактамным антибиотиком дополнять макролидом или доксициклином (у старших детей) (табл. 5-2).

Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов

Таблица 5-2

Сокращения: ЦС II—IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей внебольничной пневмонии. В России большинство штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний ампициллин, амоксициллин и цефалоспорины. К котримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы (табл. 5-3). Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима. β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), как правило, чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Большинство штаммов Н.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II—IV поколений. Резистентность гемофильной палочки каминопенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II—IV поколений. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам (клиндамицину и линкомицину), цефалоспоринам.