Антибиотики при лечении пневмоцистной пневмонии

Лечение пневмоцистной инфекции. Профилактика

Препаратом выбора в лечении пневмоцистной инфекции является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). При назначении препарата дозу расчитывают по триметоприму — 20 мг/кг в сутки, доза сульфаметоксазола составляет 100 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 3—4 приема, вводят внутривенно или перорально.

Концентрация триметоприма/сульфаметоксазола в сыворотке крови является эквивалентной при использовании его внутривенно или перорально (в случае нормальной функции желудочно-кишечного тракта). Длительность лечения составляет 14—21 день.

Концентрация сульфаметоксазола в крови более чем 200 мкг/мл ассоциируется с учащением токсических эффектов, прежде всего миелосупрессией. Терапия триметопримом/сульфаметоксазолом может быть продолжена даже при появлении некоторых побочных эффектов: сыпь, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, незначительная депрессия кроветворения. В этих случаях суточную дозу препарата уменьшают, или реже вводят, или изменяют форму применения.

К наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом, относят сыпь, лейкопению, тромбоцитопению, тошноту, рвоту, нефротоксичность. Симптомы аллергии могут быть от сыпи до возникновения тяжелых проявлений, таких, как синдром Стивенса— Джонсона, гепатотоксичность с эозинофилией и некрозом клеток печени, экссудативной мультиформной эритемой. Миелосупрессия является обратимой при снижении дозы препарата.

Быстрой положительной динамики при лечении пневмоцистной инфекции получить не удается. Стабилизацию состояния и улучшение состава газов артериальной крови отмечают на 3—4-е сутки терапии. Если после 4 дней лечения регистрируется отрицательная динамика в виде повышения лихорадки и сохранения артериальной гипоксемии, появления дополнительных инфильтратов в легких, то это является показанием к проведению дополнительных исследований, направленных на поиск иных причин инфекции, или, при отсутствии сопутствующей инфекции, модификации антипневмоцистной терапии.

Неудачи при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом пневмоцистной пневмонии обусловлены прежде всего неадекватной концентрацией препарата в сыворотке крови или в ткани легких, выраженным повреждением легких пневмоцистами, сопутствующим иным инфекционным процессом. При секвенировании штаммов, выделенных от пациентов при неэффективной профилактике или лечения пневмоцистной пневмонии, обнаружены однотипные мутации определенного гена dihydropteroate synthase gene, свидетельствующие о возможном развитии приобретенной резистентности к сульфаниламидам и ко-тримоксазолу.

бисептол для лечения пневмоцистной инфекции

Коррелируемой связи между обнаружением мутаций указанного гена и неуспешной терапией клинических случаев пока не получено. В большинстве случаев при сохраняющейся клинической симптоматике пневмоцистной инфекции на фоне терапии триметопримом/сульфаметоксазолом определяется иной процесс в легких (инфекция, опухоль, аллергия), осложняющий пневмоцистную пневмонию, чем резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу.

Препаратами второго ряда являются атоваквон, пентамидин (пентамидина изотионат) или сочетание дапсона с триметопримом.

Пентамидин назначают в дозе 4 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 300 мг), вводят однократно внутривенно в 5 % растворе глюкозы, длительность инфузии составляет 1—2 ч. Терапевтическая эффективность проявляется более медленно — через 5—7 дней применения препарата.

Препарат обладает высокой токсичностью, поэтому не рассматривается как средство первой линии. Токсическое действие пентамидина существенно увеличивается при назначении его больным с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты при терапии пентамидином отмечаются у 50 % больных и включают гипогликемию, гипергликемию, азотемию, нейтропению, тромбоцитопению, панкреатиты, тошноту, рвоту, гипокальциемию, гипотензию, нарушения ритма сердца. Панкреатиты чаще всего наблюдаются в случаях, если суммарная доза пентамидина превышает 3 г. Повреждение органов может возникнуть и после прекращения терапии пентамидином ввиду длительного периода полувыведения препарата, составляющего около 2 мес.

Заменять при лечении внутривенную форму пентамидина на ингаляционную не рекомендуется, поскольку ингаляционное введение препарата используется только с профилактической целью.

Назначать другие препараты для терапии пневмоцистной пневмонии рекомендуется при аллергии к триметоприму/сульфаметоксазолу или пентамидину либо из-за их токсичности. Дапсон (100 мг/сут, перорально) применяют в сочетании с триметопримом (15 мг/кг/сут, перорально, в 3 приема); атоваквон (суспензия) — по 750 мг 2 раза в сутки перорально; триметрексат — 45 мг/м2 внутривенно с фолиевой кислотой (80 мг/м2); клиндамицин — по 450—600 мг внутривенно или перорально каждые 6 ч с примаквином (15 мг однократно перорально). Длительность лечения 21 день.

У части пациентов наблюдается ухудшение состояния в первые дни специфической терапии пневмоцистной пневмонии в виде нарастания одышки, снижения показателей оксигенации вследствие внутриальвеолярной гибели микроорганизмов, приводящей к развитию местного воспалительного процесса и снижению насыщения кислородом.

Как правило, эти пациенты нуждаются в терапии кислородом, нередко в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая в большинстве случаев осложняется присоединением бактериальной или грибковой суперинфекции. Назначение кортикостероидов предотвращает необходимость в ИВЛ у 50 % больных, уменьшает потребность в оксигенотерапии, снижает частоту побочных эффектов, обусловленных применением антибиотиков. Преднизолон рекомендуется назначать при гипоксемии (РаО2 < 70 мм рт. ст.) до интубации по 40 мг 2 раза (перед введением триметоприма/сульфаметоксазола), через 5— 7 дней дозу преднизолона снижают, длительность применения 7—14 дней.

Профилактика пневмоцистной инфекции

Профилактика пневмоцистной инфекции показана при терапии глюкокортикоидами (преднизолон по 20 мг/кг в сутки в течение 2— 3 нед), лечении препаратами, приводящими к снижению числа CD4-лимфоцитов, реципиентам аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (до 180-го дня после трансплантации); пациентам, имевшим в анамнезе пневмоцистную пневмонию. Назначают один из следующих препаратов:

– триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол): дозу рассчитывают по триметоприму (5 мг/кг в сутки), принимают в 2 приема перорально или вводят внутривенно ежедневно либо 3 дня в неделю;

– дапсон — по 100 мг ежедневно перорально;

– пентамидин — 300 мг (в виде аэрозоля через респираторный ингалятор) или внутривенно один раз каждые 3—4 нед.

Препараты назначают в период цитостатической терапии и далее в течение всего периода нейтропении.

При использовании триметоприма/сульфаметоксазола одновременно проводят профилактику в отношении Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides.

Пациенты, инфицированные пневмоцистами, не должны находиться в палате с другими иммунокомпрометированными больными.

– Также рекомендуем “Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у гематологических больных”

Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:

Фузариоз – диагностика, лечение
Сцедоспориоз и феогифомикоз – диагностика, лечение
Споротрихоз – диагностика, лечение
Пневмоцистные инфекции – причины, патогенез
Клиника и диагностика пневмоцистной инфекции у гематологических больных
Лечение пневмоцистной инфекции. Профилактика
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у гематологических больных
Клиника цитомегаловирусной инфекции – поражения органов
Диагностика цитомегаловирусной инфекции – анализы
Лечение цитомегаловирусной инфекции – препараты

Источник

Пневмоцистная пневмония – это болезнь инфекционного характера, которая возникает на фоне стремительного снижения защитной функции организма при инфицировании специфическими паразитическими грибками. Заболевание способно переходит через воздух с медленным проявлением воспаления легких с нарастающими симптомами дыхательной неполноценности.

Пневмоцистоз относится к одному из распространенных инфекций СПИД – ассоциированных. Он несет угрозу жизни людей, от него достаточно большая смертность. Лечение болезни проходит специалистами по ВИЧ.

Особенности течения заболевания

Возбудителем пневмоцистоза является микроорганизм (дрожжеподобный грибок Pneumocystis Jirovecii), который представляет собой промежуточное звено между грибком и простейшими. Такая редкая форма существования помогает ему быть устойчивым к медикаментозному воздействию. Данный паразит выявлен только у человека, животных заразить он неспособен.

Возбудитель особой формы пневмонии часто обнаруживается в лёгких здоровых людей. Вызвать воспалительный процесс он способен только в организме со слабой иммунной защитой. В группу риска попадают пациенты с тяжёлыми заболеваниями, инфицированные ВИЧ, ослабленные дети.

У ВИЧ-инфицированных больных

Патологический процесс в лёгких больных ВИЧ-инфекцией проходит медленно. От заражения до появления чётких признаков пневмонии проходит до 12 недель. Для исключения таких случаев при каждом подозрении на заражение такие больные проходят флюорографию.

Основные признаки пневмоцистоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией:

Высокая температура тела

длительная (от 2 до 3 месяцев) высокая температура до 40°С;
резкое снижение веса;
сухой кашель;
одышка;
усиливающаяся дыхательная недостаточность.

Аналогичные проявления имеет обычное воспаление лёгких у инфицированных СПИДом, поэтому выявить особый пневмоцистозный тип удаётся не сразу. Упускается время, ослабленному иммунитету трудно бороться с атипичным возбудителем. Часто к ослабленному организму присоединяется бактериальная инфекция. Начинается кашель с мокротой, поднимается температура.

У ребёнка

Болезнь способна поразить детей с 6 месяцев. Часто это ослабленные малыши с недоношенностью, рахитом, болезнями центральной нервной системы, онкологией, ВИЧ-инфекцией.

Кашель у ребенка

Особенностью является постепенное развитие заболевания, у новорождённых детей пневмоцистоз может протекать без видимых проявлений. Ребёнок начинает плохо кушать, не прибавляет в весе, становится вялым, но температура не поднимается. Начинаются одышка, сильный, длительный кашель, посинение кожного покрова.

В тяжёлых случаях есть риск развития отёка лёгких, при котором малыш может погибнуть. На снимке рентгенограммы наблюдаются очаговые тени.

Способ заражения

При слабом иммунитете пневмоцистная пневмония развивается у человека через несколько недель после контактирования с возбудителем. Пневмоцистная пневмония у инфицированных ВИЧ характеризуется сокращением времени инкубации.

Пневмоцисты проходят через бронхи и проникают прямо в альвеолы, там они быстро размножаются и провоцируют симптомы воспаления. В итоге происходит разрушение здоровых клеток, уменьшается площадь расположения здоровых альвеол из-за производства патогенным микроорганизмом пенистого экссудата. Все признаки в совокупности провоцируют альвеолярно-капиллярный блок.

Чем хуже иммунитет человека, тем скорее происходит диссеминация возбудителя в легких, это особенно остро проявляется у людей с пневмонией при ВИЧ и СПИДе, одновременно нарастает симптоматика недостаточности легких. Впоследствии нарушается целостность мембраны, и возбудитель может попасть в кровь, спровоцировать вторичное инфицирование

Симптоматика

В клинической картине пневмоцистоза выделяется несколько стадий со своими проявлениями. У некоторых пациентов болезнь способна маскироваться под ларингит, бронхит и другие патологии. Симптомы патологий похожи, но знание особенностей атипичной пневмонии помогает в дифференциации.

Инкубационный период длится от 7 до 10 дней. Признаки каждой стадии представлены в таблице.

Название	Продолжительность	Описание симптомов
Отёчная	От недели до 10 дней.	Температура нормальная, кашель с выделением небольшого количества густой слизи, слабость, постоянная усталость, плохой аппетит. При прослушивании дыхание жёсткое без хрипов.
Ателектатическая	Не больше месяца.	Появляется одышка, затяжной сильный кашель с прозрачной трудноотделимой мокротой, посинение кожных покровов. Определяются хрипы при прослушивании
Эмфизематозная	До 20 дней.	Боль в груди, посинение носогубного треугольника, частый пульс, хрипы в лёгких.

Без своевременной грамотной терапии возбудитель может распространяться из нижних отделов лёгких в другие внутренние органы. Это опасно серьёзными осложнениями.

Комментарии пользователей

«+»ipt> (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});»+»ipt>

«+»ipt>(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});»+»ipt>

Группа риска

Вероятность подхватить атипичную инфекцию есть у разных категорий взрослых и детей. В группе риска находятся:

ВИЧ-инфекция

дети до 8 лет в связи с недостаточным развитием иммунитета;
больные туберкулёзом, ВИЧ-инфицированные;
недоношенные младенцы;
пациенты с онкологическими заболеваниями, которые проходят курсы химиотерапии, облучение, принимают иммунодепрессанты;
лица, перенёсшие трансплантацию органов;
лица престарелого возраста;
люди с тяжёлыми патологиями, угнетающими иммунитет (цирроз печени, цитомегаловирусная инфекция, ревматоидный артрит, иные болезни);
больные, принимающие гормоны.

Риску заразиться подвергаются люди со слабым иммунитетом, которые работают в лечебных заведениях. Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём, поэтому получает широкое распространение. Внебольничное инфицирование встречается редко.

Причины развития

Ослабленный иммунитет
Возбудитель особого вида пневмонии Pneumocystis Jirovecii известен под названием «пневмоциста». Этот одноклеточный паразит живёт в ткани лёгких, для здоровых людей не представляет опасности. При снижении иммунитета у него появляется шанс на размножение. Кроме передачи вируса воздушно-капельным путём, возможно заражение при беременности от матери к плоду.

В кровеносную систему попадают продукты жизнедеятельности возбудителя, вызывая отравление организма. Заболевание не приводит к формированию иммунитета. Этиология (наука о причинах болезней) выявляет несколько генотипов пневмоцисты. Рецидив пневмонии возможен при контакте с каждым новым видом. В 25% случаев у ВИЧ-инфицированных больных пневмоцистоз повторяется.

Этиология и патогенез

Малопатогенный микроорганизм Сarinii способен поразить только тех людей, у которых ослаблен иммунитет. Конкретный тип пневмоцисты (простейшие или грибы) до сих пор не определен. Пневмоцисте свойственно обитание в тканях легких всех живых существ. За весь цикл жизни пневмоциста проходит 3 стадии роста:

Спорозоиты.
Предцисты.
Трофозоиты.

Размножение происходит следующим образом: спорозоит созревает в предцисту, а затем в трофозоит. Трофозоит имеет круглое тело, внутри которого размещено одно ядро. Постоянный рост простейшего организма на последней стадии развития в итоге приводит к тому, что его оболочка разрывается, а ядро делится на множество мелких частиц — спорозоитов. Они заполняют конечную часть легких, развиваясь в геометрической прогрессии и поражая новые ткани.

Человек с сильным иммунитетом не подвержен патологическому влиянию пневмоцист, так как их количество регулируют альвеолярные макрофаги (специальные клетки, отвечающие за уничтожение патогенных бактерий). Недостаточный клеточный иммунитет создает пневмоцисте благоприятные условия для беспрепятственного размножения. Бактерия все дальше проникает в легкие. Альвеолярная жидкость становится пенистой, при проведении микроскопического исследования в ней без труда просматриваются пневмоцисты. Такое состояние легких приводит к нарушению их вентиляционной и газообменной функции. Последняя стадия развития пневмоцистоза характеризуется легочной недостаточностью и, при отсутствии лечения, летальным исходом.

Диагностика

Устанавливают диагноз инфекционисты и пульмонологи. Важно определить причину, которая могла вызвать заражение. Для этого проводится тщательный опрос пациента, собираются данные о его работе, окружении, возможном контакте с больным, проводится анатомический осмотр, на котором выявляется тахикардия, одышка, дыхательная недостаточность.

Диагностика включает следующие мероприятия:

Выслушивание лёгких

выслушивание лёгких;
полимеразная цепная реакция, которая позволяет выявить генетические остатки инфекции в крови;
общий анализ крови, позволяющий увидеть наличие воспаления в организме;
рентген для определения участков затемнения (для пневмоцистной пневмонии характерен особый вид лёгких на снимке);
анализ мокроты для выявления чувствительности к антибиотикам.

По рекомендациям врача проводятся другие исследования для более полной картины состояния пациента.

Патогенное действие на организм

1) Пневмоцисты попадают в организм человека через дыхательные пути и оказываются в просвете мелких бронхов, альвеол, где активно размножаются (в результате продольного деления образуется ооциста, которая впоследствии оказывается окруженной слизистой капсулой). В этот период у больного просвет мелких бронхов и альвеол заполняется слизью практически полностью. Все это приводит к затруднению продвижения воздуха по дыхательным путям пациента – выраженная дыхательная недостаточность.

2) При размножении пневмоцист образуются продукты обмена, которые попадают в кровь и вызывают сенсибилизацию организма и образование специфических антител. Параллельно продукты обмена оказывают раздражающее действие на клетки фагоцитоза, которые притягиваются в очаг поражения. Все это приводит к воспалительной инфильтрации стенок альвеол легких и нарушению диффузии газов (кислород – углекислый газ), что является другой причиной дыхательной недостаточности.

3) При далеко зашедшем процессе – затяжном характере заболевания – образуются фибробласты, а иными словами фиброз легких. Могут возникнуть осложнения (эмфизема легких, закрытый пневмоторакс).

Методы лечения

Принцип терапии состоит в снижении развития осложнений, которые часто приводят к летальному исходу. Возбудитель пневмоцистоза устойчив к большинству антибиотиков. Те лекарственные средства, которые помогают бороться с ним, имеют высокую токсичность, вызывают серьёзные побочные явления у ослабленных пациентов и детей. Они часто вызывают нарушения в работе системы пищеварения, повышение температуры, высыпания на коже, гепатит, нейропатию.

Спустя 5 дней после начала лечения пневмонии, состояние больного человека резко ухудшается, это связано с гибелью большого числа пневмоцистов. Самочувствие восстанавливается за счет медикаментов.

Для снятия симптомов болезни назначают отхаркивающие препараты, средства для разжижения мокроты, противовоспалительные медикаменты. Для облегчения дыхания и уменьшения воспалительного процесса используются антибиотики. Народные методы лечения не применяются. Они могут пригодиться в восстановительный период для улучшения состояния и усиления иммунитета.

Отхаркивающие препараты

Выживаемость при пневмоцистной пневмонии доходит до 90%, но частые рецидивы опускают эти показатели до 60%. У более половины больных ВИЧ уже в течение года отмечается возобновление инфекции. Им необходимо проходить курс химиотерапии.

Длительность терапии зависит от состояния пациента. Средняя схема укладывается в 14 дней. Инфицированным СПИДом нужно лечиться 3 недели.

Выявление

Диагностика патологии основывается на комплексе медицинских мероприятий, главными из которых являются:

рентген;
компьютерная томография.

Эти исследования дополняют друг друга. Результаты только КТ – картина неполная, нуждающаяся в дополнительных подтверждениях и выяснениях. Сочетание же двух методик предоставляет врачам общую целостную картину состояния диффузных или диффузно-мозаичных зон и степени поражения лёгочной ткани.

Помимо этих исследований, берется так называемый «бронхиальный смыв», то есть образец мокроты для лабораторного исследования. Если в биологическом материале удается выявить пневмоцист, диагноз считается подтвержденным.

На этих трех диагностических процедурах базируется выявление атипичной пневмонии, вызываемой активностью пневмоцист. Хотя каждый метод – эффективный, только их сочетание позволяет поставить диагноз «пневмоцистоз».

При сомнениях врачи назначают микропрепарат легкого с контрастными веществами. При пневмоцистозе этот метод позволяет визуально определить наличие:

Скоплений пневмоцист в просветах альвеол.
Отеки межальвеолярных перегородок.
Инфильтрирацию лимфоцитами и плазмоцитами.

Однако при наличии ВИЧ инфекции данное исследование проводится редко, поскольку в нем обычно не возникает необходимости.

Остальные медицинские процедуры назначаются врачами для выявления общего состояния организма человека. К таким исследованиям относятся анализы крови, мочи и иные процедуры. Их проведение необходимо для того, чтобы выявить вероятные сопутствующие инфекции и иметь точное представление о состоянии организма в целом, обо всех происходящих в нем процессах.

Стандарты диагностики пневмоцистоза неизменны и не зависят от таких нюансов, как возраст больного, его образ жизни, половая принадлежность и данные медицинской карты. То есть наличие ВИЧ инфекции или СПИДа никаких корректив в порядок диагностических процедур не вносит.

Профилактика

Хлорамин для дезинфекции
Предупреждение развития пневмоцистной пневмонии в несколько раз снижает заболеваемость. Регулярная профилактика проводится в детских медицинских заведениях, в стационарных отделениях для гематологических и онкологических пациентов. Весь персонал проходит обследование на выявление возбудителя заболевания.

Для лиц из группы риска целесообразно ограничить контакты с заболевшими, заранее принимать антибиотики при снижении лимфоцитов в анализе крови. После выздоровления проводится специальная профилактика с целью снижения вероятности развития рецидива.

Проведение дезинфекции хлорамином в местах возникновения болезни снижает риск инфицировать людей со слабым иммунным статусом. Своевременная изоляция больных пневмоцистной пневмонией перекрывает пути заражения.

Осложнения

Заболевание необходимо долго и серьезно лечить. Требуется постоянно повышать иммунитет, бороться с основным заболеванием, которое разрушает естественную защиту организма. Негативные последствия пневмоцистной пневмонии очень тяжёлые. Они вызваны нарушениями, которые наносит возбудитель патологии дыхательной системе.

Осложнениями становятся:

Пневмоторакс

пневмоторакс;
острая дыхательная недостаточность;
абсцесс лёгкого;
плеврит;
синдром бронхиальной обструкции.

Заболевание быстро переходит в двустороннее воспаление лёгких, пневмоцисты распространяются во внутренние органы, в том числе головной мозг и сердце.

Сильный иммунитет способен оградить организм от многих тяжёлых заболеваний, например, пневмоцистной пневмонии. Человеку следует постоянно усиливать свою природную защиту. Ещё одним фактором профилактики пневмоцистоза является регулярное прохождение флюорографии, к которой многие относятся легкомысленно.