Антибиотики для ингаляций при пневмонии

Ингаляционную противомикробную терапию, когда используются антибиотики для ингаляций – одного из парентеральных способов введения лекарственных средств, начали применять еще в середине прошлого века. [1]

Тогда использовали антибиотики для внутривенного введения, и их доставка непосредственно в дыхательные пути была затруднена многими факторами, в том числе гиперосмолярностью растворов и отсутствием надежных систем распыления – превращения лекарственного вещества в аэрозоль, вдыхаемый пациентами. [2]

Как и системные антибиотики при бронхите, антибиотик для ингаляций при бронхите (остром или хроническом), трахеобронхите или же антибиотик для ингаляции при кашле назначаются только в случаях бактериального происхождения заболевания органов дыхания, провоцируемого Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis и другими патогенными и условно патогенными микроорганизмами, сопровождаемого повышенным образованием бронхиального секрета гнойно-слизистого характера. [3]

Поэтому перед назначением антибактериальных препаратов необходимо выявить антитела к стрептококкам A, B, C, D, F, G в крови и сделать бактериоскопический анализ мокроты.

Противомикробное ингаляционное лечение целесообразно при:

• – стафило- или стрептококковой бронхопневмонии;
• – инфекционном обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
• – бактериальной верхушечной эмпиеме плевры;
• – тонзиллофарингите, синуситах и гайморите, обусловленных микробной инфекцией. Антибиотик для ингаляций при гайморите см. материал – Антибиотики при гайморите.

Инъекционные препараты Гентамицин, Тобрамицин, Цефтазидим применяются для ингаляций с помощью небулайзеров при поражениях бронхолегочных тканей и бронхоэктазе, связанных с нозокомиальной пневмонией или искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). [4]

После серии рандомизированных клинических исследований FDA, а позже и European Medicines Agency одобрили применение ингаляций Тобрамицина пациентам с осложненным синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) кистозным фиброзом бронхов и легких при муковисцидозе. По некоторым данным, колонизация P. aeruginosa обнаруживается почти у 27% детей с этой наследственной системной патологией и у 80% пациентов в возрасте 25-35 лет. [5]

Изучение ингаляционной антибактериальной терапии при заболеваниях дыхательных путей, не связанных с муковисцидозом, продолжается. [6]

• Флуимуцил-Антибиотик ИТ – лиофилизированный порошок во флаконах (плюс растворитель в ампулах емкостью 4 мл);
• Тобрамицин – порошок по во флаконах по 80 мг; 4% раствор в ампулах (1 или 2 мл);
• Брамитоб – раствор для проведения ингаляций (в ампулах по 4 мл); ТОБИ – раствор для ингаляций в ампулах (по 5 мл);
• Зотеон подхалер – порошок для ингаляций в твердых капсулах (прилагается подхалер – портативный порошковый ингалятор); ТОБИ – раствор для ингаляций (в ампулах по 5 мл);
• Колистин – порошок (во флаконах по 80 мг) для приготовления ингаляционного раствора;
• Цефтазидим – порошок во флаконах (500, 1000, 2000) для приготовления инъекционного раствора;
• Гентамицин – 4% раствор для инъекций в ампулах (1 или 2 мл), порошок (во флаконах по 80 мг) для приготовления инъекционного раствора.

В настоящее время ингаляционно применяются следующие антибактериальные средства:

• комбинированный препарат Флуимуцил-Антибиотик ИТ (антибиотик тиамфеникол + разжижающий мокроту муколитик ацетилцистеин);
• Тобрамицин (другие торговые названия, синонимы или аналоги – Зотеон подхалер, TOБИ, Брамитоб);
• Колистин (Колистина сульфат, Колистад, Колистиметат натрия, Колистин Алвоген); [7], [8], [9]
• Цефтазидим (Зацеф, Судоцеф, Цефтаридем, Цефтадим, Тизим);
• Гентамицин (Гентамицина сульфат, Гарамицин, Геомицин, Мирамицин).

Следует иметь в виду, что просто Флуимуцил для ингаляций небулайзером – это инъекционный раствор ацетилцистеина в ампулах или гранулы для приготовления раствора (принимаемого внутрь в качестве отхаркивающего средства), и в нем антибиотик отсутствует. [10]

Также не имеет антибактериального компонента назальный спрей Ринофлуимуцил: кроме ацетилцистеина, в составе данного средства от насморка присутствует симпатомиметик туаминогептана сульфат, сужающий сосуды и снимающий отек слизистого эпителия, выстилающего полость носа.

Входящий в состав Флуимуцил-Антибиотик ИТ синтетический антибиотик Тиамфеникол (Тиомицетин, Тиофеникол, Декстросульфенидол) относится к бактериостатическим сульфонильным аналогам хлорамфеникола и действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии (Clostridium, Corynebacterium diphtheriae, Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus albus, Streptococcus pyogenes, Bacteroides, Fusobacterium, Borlla, Haemophilus, Neisseria, Shigella) путем связывания с рибосомными субъединицами бактерий и замедления белкового синтеза в их клетках. В США и Великобритании данный антибиотик относят к ветеринарным препаратам). [11]

Препараты Тобрамицин и Гентамицин входят в группу антибиотиков-аминогликозидов и действуют аналогично тиамфениколу – ингибируя процесс выработки пептидогликанов клеточных стенок бактерий. [12]

Фармакодинамика полимиксинового антибиотика Колистина, продуцентом которого является бактерия Bacillus polymyxa, а также цефалоспорина III поколения Цефтазидима основана на деструкции клеточных мембран микробов, в основном, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Klebsiella и некоторых других микроорганизмов. [13]

После попадания тиамфеникола Флуимуцил-Антибиотика в дыхательные пути он проникает в слизистые оболочки, но в официальной инструкции распределение и выведение данного антибиотика при аэрозольном способе применения не уточняется.

И раствор, и порошок Тобрамицина имеют схожую фармакокинетику: антибиотик действует на поверхностные ткани дыхательных путей, не накапливаясь в бронхиальном секрете; не трансформируется в метаболиты и выводится из организма почками.   [14]

Для Колистина свойственно проникновение в кровоток (не более 2%) и накопление в легочном сурфактанте (почти 15% введенного препарата) и секрете бронхов. Выведение препарата происходит с откашливаемой мокротой в неизменном виде, а почки примерно за 8 часов очищают от Колистина кровь. [15]

Для Цефтазидими и Гентамицина, применяемых ингаляторно, фармакокинетика не указана. 

Флуимуцил-Антибиотик ИТ и Гентамицин не применяются в период вынашивания ребенка; Тобрацин и Колистин могут назначаться только в случаях, когда ожидаемая польза для матери выше угрозы для плода.

Цефтазидим запрещен беременным в первом триместре, а на более поздних сроках следует учитывать соотношение пользы и рисков.

В целом, противопоказания к применению ингаляционного метода лечения включают кровотечения, коронарные и церебральные сосудистые спазмы, буллезную эмфизему легких, скопление газов в плевральной полости, опухолевые образования легких.

Флуимуцил-Антибиотик противопоказан при кашле с кровью; пониженном уровне эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови; обострении язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

При повышенной чувствительности к аминогликозидам не назнают Тобрамицин и его аналоги.

Пациентам с бронхиальной астмой не рекомендуется применять Колистин, а с почечной недостаточностью – Цефтазидим.

В список противопоказаний Гентамицина входят воспаление слухового нерва, азотемия, склонность к аллергическим реакциям.

При ингаляциях Флуимуцил-Антибиотика возможно появление рефлекторного кашля, спазма бронхов, жидкого ринита, воспаления слизистой во рту, а также тошноты.

Побочные действия Тобрамицина проявляются временным шумом в ушах, кашлем, одышкой и бронхоспазмом; также может увеличиться количество мокроты, возникнуть носовое кровотечение и кровохарканье.

При использовании Колистина или Цефтазидима могут наблюдаться: головокружение, одышка, усиление кашля, спазм бронхов, тошнота, кожные высыпания и даже отек Квинке.

Самый частый побочный эффект Гентамицина касается повреждения слуха и нарушения работы почек.

Как развести Флуимуцил-Антибиотик для ингаляций, указано в инструкции к препарату: на 0,5 г порошка – одна ампула растворителя (4 мл). Разовая доза составляет 2 мл приготовленного раствора, вводимого небулайзером не более двух раз в течение суток.

Дозу раствора Тобрамицина определяет врач; суточная доза Зотеон Подхалер – четыре капсулы, интервал между ингаляциями – 6-12 часов, курс лечения – четыре недели.

Суточная доза Колистина колеблется в диапазоне 2-6 млн. ЕД, и точная дозировка определяется врачом.

Читайте также – Ингаляции при бронхите небулайзером

• Антибиотик для ингаляций для детей

Флуимуцил-Антибиотик ИТ допускается применять детям с трехлетнего возраста в половинной дозировке.

Тобрамицин и Колистин не применяют детям младше шести лет, а Цефтазидим и Гентамицин в педиатрии используются только в тяжелых случаях и по жизненным показаниям.

В случае передозировки Флуимуцил-Антибиотика, Цефтазидима или Гентамицин отмечается усиление побочных действий данных препаратов.

Превышение допустимой дозы Тобрамицина приводит к ухудшению работы почек, вестибулярного аппарата, нарушениям слуха, ослаблению тонуса диафрагмы и реберных мышц.

А передозировка Колистин чревата общей слабостью и головокружением; нарушениями глотания и речи; парезом глазодвигательных мышц и ухудшением зрения; судорогами и коматозным состоянием, требующим немедленной реанимационной помощи.

В инструкции отмечается несовместимость Флуимуцил-Антибиотика с сульфаниламидами, анальгином, амидопирином, бутадионом, препаратами- цитостатиками и другими средствами от кашля.

Тобрамицин, Зотеон Подхалер и др. нельзя применять вместе с диуретиками и другими антибиотиками группы аминогликозидов и макролидов, а также иммуносупрессивными препаратами.

Недопустимо взаимодействие Колистина с препаратами, содержащими эфир, суксаметоний или тубокурарин; с антибиотиками группы аминогликозидов и цефалоспоринов.

Цефтазидим абсолютно несовместим и препаратами гепарина и любыми аминогликозидными антибиотиками.

Отзывы

Отзывы практикующих отоларингологов и пульмонологов относительно ингаляций антибиотиков неоднозначны, но медики единогласны в том, что данный способ введения противомикробных препаратов дает меньше побочных эффектов, затрагивающих функции почек, печени и кишечника, чем внутривенное или пероральное применение препаратов данной фармакологической группы.