Антибиотик применяется для лечения пневмоний плевритов абсцессов

Плеврит является серьезным легочным заболеванием, протекающим как воспалительный процесс, поражающий серозную оболочку легкого – плевру. Данная патология может образоваться самостоятельно, хотя, чаще всего, она выступает как осложнение инфекций, опухолей, травм и других поражений жизненно важных органов. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение первоначальной причины болезни. Поскольку во всех случаях присутствует воспаление, обязательно применяются антибиотики при плеврите, которые необходимо принимать как можно раньше.

Коротко о плеврите

Воспалительные процессы в плевре могут появиться в результате отложений на поверхности плевральных листков фибрина белкового происхождения. Такой плеврит считается фибринозным или сухим. В других случаях в полости между наружным и внутренним листками скапливается избыточная жидкость, называемая экссудатом. Соответственно и плеврит у взрослых и детей будет влажным или экссудативным. К основным признакам заболевания относится кашель и болевые ощущения во время дыхания.

Причинами патологии чаще всего становятся инфекции, проникающие в организм различными путями. Это могут быть бактерии или вирусы, грибки и паразиты. Они сопутствуют туберкулезу, пневмонии, абсцессам легкого и другим тяжелым болезням. Значительно реже плеврит образуется из-за факторов, не связанных с инфекцией и при наступлении патологических состояний организма. Это происходит при наличии злокачественных опухолей, вследствие системных болезней, травм грудной клетки, последствий операций, инфаркта миокарда и многим другим причинам.

Диагностика плеврита учитывает общую клиническую картину заболевания. Она включает в себя рентген и компьютерную томографию, плевральную пункцию и торакоскопию, ультразвуковое исследование, анализы мочи, крови и плеврального выпота. Дифференциальная диагностика позволяет отличить плеврит от других заболеваний, исключить наличие спонтанного пневмоторакса, острого аппендицита, инфаркта миокарда, перикардита, стенокардии, эмпиемы плевры, язвы желудка и т.д.

Лечение антибиотиками и другими средствами назначается в зависимости от природы заболевания. В случае инфекции возбудители какими-либо путями проникают в полость и дают толчок воспалению. В результате, проницаемость капилляров увеличивается, что приводит к отеку плевры и образованию экссудата. Жидкая составляющая постепенно уходит через лимфатические сосуды, а на поверхности листов откладывается фибрин, образуя сухую форму плеврита. В подобных случаях первостепенное значение приобретает скорейшая ликвидация инфекции с помощью антибактериальных средств.

Если же при развитии патологии воспаление набрало повышенную интенсивность, а лимфатические узлы оказались закрыты, то экссудат просто не успевает всасываться и начинает накапливаться в полости плевры. В таких ситуациях, помимо антибиотиков, в отношении больного проводятся специальные манипуляции по извлечению экссудата.

Когда нужны антибиотики

Как правило, плеврит является осложнением другой, более тяжелой болезни, то есть, его проявления носят вторичный характер. Поэтому основная цель специалистов заключается в поиске и обнаружении главной причины патологии. Одновременно проводится терапия, облегчающая симптомы самого плеврита. Среди комплекса лекарственных препаратов присутствуют и антибиотики, какие требуются при следующих состояниях больного:

Наличие сухого или фибринозного плеврита, встречающегося чаще всего. Как правило, он протекает в более легкой форме, но, тем не менее, требует антибактериальных средств с широким спектром действия. Одновременно назначаются противовоспалительные и обезболивающие лекарства.

Антибактериальные препараты для лечения плеврита

Если диагностика и проводимые анализы и исследования подтверждают инфекционную природу плеврита, в курс лечения больного обязательно включаются антибиотики. Выбор того или иного лекарственного средства зависит от конкретного возбудителя инфекции, обнаруженного в биологических материалах. Одновременно учитывается чувствительность пациента к компонентам назначаемого антибиотика.  Чаще всего для борьбы с бактериями, микробами и прочей инфекцией, применяются следующие антибиотики при плеврите:

До начала лечения нужно определить устойчивость бактерий и других вредоносных микроорганизмов к тем или иным лекарственным средствам. При необходимости производится их замена аналогичными препаратами. Продолжительность курса лечения и дозировка назначаются по результатам анализов и общего состояния пациента. Помимо таблеток и обычных уколов, в особенно тяжелых случаях антимикробные растворы вводятся непосредственно в полость плевры специальной иглой.

Облегчение симптомов при плеврите

Рассматривая антибактериальные препараты, нельзя не отметить лекарственные средства, облегчающие симптомы плеврита и облегчающие страдания больного. Дело в том, что плеврит, в первую очередь, характеризуется ярко выраженными болевыми ощущениями. Одновременно диагностируется диспноэ, то есть, одышка, при которой дыхание становится затрудненным. Причинами одышки чаще всего становится большое количество жидкости в полости плевры, нарушенная дыхательная экскурсия грудной клетки. Скопившийся экссудат сдавливает наружные ткани легких и существенно затрудняет дыхательные движения.

Снятие болей осуществляется нестероидными средствами противовоспалительного действия. Среди них наиболее эффективными считаются Ибупрофен, Найз, Нимесулид, Диклофенак. Однако, следует помнить, что эти лекарства обладают ульцерогенным действием, оказывая негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, провоцируя рецидивы язвенной болезни. Поэтому пациенты с выявленными нарушениями органов пищеварительной системы, должны во время курса лечения дополнительно принимать Омепразол, Лансопразол, Париет, Ультоп и другие препараты аналогичного действия.

Сильный кашель облегчается противокашлевыми лекарствами. Среди них наиболее эффективным считается Ренгалин, ликвидирующий кашель за счет расширения сосудов. Хорошее лечебное действие оказывает Кодеин и его заменители. Специалисты рекомендуют устранять приступы кашля лишь при явно выраженных болях и затрудненном дыхании. Это не касается экссудативного плеврита, при котором болей почти не наблюдается, но зато в наличии очень сильная одышка, вызванная давлением большого объема экссудата. Этот симптом устраняется путем плевральной пункции, осуществляемой не только с лечебной, но и диагностической целью.

Результаты лечения и курс реабилитации

Совместно с другими методами, антибактериальная терапия дает устойчивые положительные результаты в лечении плеврита. Однако длительное применение антибиотиков оказывает крайне негативное влияние на многие органы, а также на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы. В связи с этим, после ликвидации инфекционного плеврита больной должен пройти курс реабилитации, где придется лечить и устранять последствия терапевтических мероприятий.

В первую очередь, это терапия, направленная на детоксикацию организма. Находясь в активном состоянии, бактериями в большом количестве выделяются токсины, фактически отравляющие внутренние органы. Под действием антибиотиков микробы умирают и разлагаются, образуя гнойные очаги в уже пораженных областях. Все это вызывает общую интоксикацию и другие негативные последствия. В качестве средств детоксикции используются диуретики и промывание крови водно-солевыми растворами через внутривенное вливание.

Следующие мероприятия направлены на укрепление иммунной системы организма, существенно ослабленной за период воспалительного процесса. Поэтому, во время курса лечения и в реабилитационный период больному рекомендуется принимать витамины и лекарства для восстановления естественной микрофлоры кишечника.

Предыдущая

ПлевритПосттравматический плеврит (травматический плеврит)

Следующая

ПлевритПлеврит: клинические рекомендации

Комментарии

Опубликовано в журнале:
пульмонология / 2008 / приложение consilium medicum

В.Е.Ноников
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.

Эпидемиологическая ситуация на рубеже XX-XXI вв. характеризуется возросшей значимостью внутриклеточных возбудителей бронхолегочных инфекций, возрастающей резистентностью микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным средствам, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам.

Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия; спутанность сознания; одышка (или сочетание этих симптомов).

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.

Термином “атипичные пневмонии” [1, 3-6] обычно обозначают пневмонии, протекающие не так, как типичные пневмококковые. Существенно, что пневмонии, именуемые “атипичными”, вызываются внутриклеточными агентами: вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в табл. 1. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Заболевание обычно начинается с продрома в виде острой респираторной вирусной инфекции по типу ларинготрахеита. Кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты. Он имеет приступообразный характер и может провоцироваться различными факторами. Пароксизм кашля у наших пациентов провоцировался вдыханием холодного воздуха (что допускает возможность гиперреактивности слизистой оболочки), случайным покашливанием. Почти всегда удавалось выяснить определенное положение тела, при котором часто возникал кашель. Это мучительный приступообразный кашель, напоминающий “коклюшный” (иногда с репризами). Его типичная звуковая особенность – низкий тембр и битональность – объясняются дополнительной звуковой волной низкого тембра, возникающей вследствие вибрации мембранной части трахеи. Услышав однажды этот необычный кашель, врач надолго запоминает тембр его звучания. Пароксизм кашля объясняется тем, что баллотирующая мембранная часть трахеи и бронхов вызывает раздражение значительного количества кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это часть характерного симптомокомплекса трахеобронхиальной дискинезии, котрая выявлялась нами у половины больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.

Таблица 1. Сравнительные признаки “типичных” и “атипичных” пневмоний (по H.Zackon, 2000)

При пневмонии микоплазменой и хламидийной природы, как правило, не отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бактериологические исследования у этих пациентов неинформативны. При рентгенологическом исследовании чаще, чем при типичных бактериальных пневмониях, отмечаются интерстициальные изменения, иногда сочетающиеся с лимфаденопатией средостения. Окончательный диагноз возможен путем серотипирования, которое обычно длится до 2 нед (исследование парных сывороток). Мы обычно пользуемся тестом “Элиза”, заключающемся в определении антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям. Существует экспресс-диагностика болезни легионеров методом определения антигена легионеллы в моче, но в нашей стране это исследование пока не получило широкого распространения.

При установлении диагноза пневмонии врач должен принять решение о назначении антибактериальной терапии, и выбор антибиотика первого ряда практически всегда является эмпирическим [2, 5]. Важны знания, практический опыт врача и оценка им клинических ситуаций. Если внебольничная пневмония развилась у молодого пациента, вероятные возбудители – пневмококки, микоплазма и хламидии. Препаратом выбора в этом случае могут быть макролиды. Если пневмония развилась на фоне хронического бронхита, следует ориентироваться на пневмококки и гемофильные палочки. Необходимо оценивать эпидемиологический анамнез: при контакте с птицами можно предполагать хламидийную инфекцию, в эпидемических очагах респираторной инфекции (семья, работа, учебные заведения) наиболее вероятными агентами являются вирусы, микоплазма, хламидии. Крайне важно, чтобы врач точно знал спектр действия антибиотиков, аллергологический анамнез больного, эпидемиологическую ситуацию, особенности региональных тенденций резистентности микроорганизмов.

Современный формуляр лечения пневмоний в условиях поликлиники предусматривает возможность перорального назначения макролидов, респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов III поколения.

Следует отметить, что этот перечень антибактериальных средств практически совпадает с формулярами стран ЕС и международными рекомендациями.

На протяжении последних лет наблюдали различные ошибки антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, из которых наиболее частыми являлись: применение макролидов и амоксициллина/клавуланата в малых дозах и краткосрочное (3-5 дней) использование антибиотиков при микоплазменных пневмониях, что приводило к повторному ухудшению через несколько дней после отмены лечения. В единичных случаях – назначение респираторных фторхинолонов в режиме “по 1 таблетке 3 раза в день”.

С учетом реальной эпидемиологической обстановки представляется целесообразным представить подходы к антибактериальной терапии пневмонии макролидами.

Первый из макролидов – эритромицин – был создан в 1952 г., однако настоящее второе рождение этих антибиотиков состоялось в 80-е годы ХХ века, после драматической первой вспышки легионеллезных пневмоний, сопровождающейся 30% летальностью. Было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами: легионеллой, микоплазмой, хламидиями. Это привело к широкому применению макролидов, так как в половине случаев “атипичные” пневмонии обычно вызывается микоплазмой, а легионеллезные пневмонии отличаются высокой летальностью. Были созданы новые препараты для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.

Основу химической структуры макролидов [6] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактоном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды. Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности.

Макролиды хорошо подавляют (табл. 2) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазма, легионелла, уреаплазма). Азитромицин и кларитромицин по сравнению с другими макролидами более активны в отношении гемофильных палочек. Кроме описанного спектра действия, кларитромицин может подавлять и микобактерии. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хроническая обструктивная болезнь легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и, реже, микоплазмой и хламидиями становится ясно, что макролиды нередко являются предпочтительными антибиотиками для лечения пульмонологических больных. Стоимость препаратов различается, “старые” макролиды более доступны по цене, но к их недостаткам можно отнести сравнительно малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы и возможность развития резистентных штаммов [1-3, 5, 6].

Таблица 2. Спектр действия антибиотиков-макролидов

Сравнение концентраций, создаваемых макролидами в различных биосредах (табл. 3), показывает, что азитромицин и кларитромицин создают концентрации антибиотика в легочной паренхиме в 8-20 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, эти препараты могут быть высоко эффективны при лечении легочной патологии, причем наиболее предпочтительным представляется кларитромицин.

Таблица 3. Концентрации некоторых макролидов в различных биосредах

В Российской Федерации разрешены к медицинскому применению многие макролиды, которые при пероральном применении назначают в различных дозах и с различными интервалами введения. Эритромицин применяют каждые 6 ч, джозамицин, мидекамицин и спирамицин – каждые 8 ч, кларитромицин и рокситромицин – каждые 12 ч, а азитромицин и пролонгированная форма кларитромицина – 1 раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые 1-2 раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно применяются больными. Сравнительно новая форма кларитромицина – клацид СР – метаболизируется в печени с образованием антибактериально активного метаболита – 14-гидрокси-кларитромицина. In vivo клацид и его метаболит действуют синергически, что значительно (в 2-4 раза) повышает активность препарата против пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек. Таким образом, пролонгированная форма кларитромицина имеет преимущества перед другими макролидами по спектру действия, созданию максимальных концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах и удобстве применения. Кроме непосредственно антибактериального эффекта, кларитромицин, снижая уровни воспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли, обладает противовоспалительным действием, уменьшает отек слизистой оболочки, препятствует адгезии бактерий к клеткам легочной ткани, уменьшает объем мокроты и улучшает ее реологические свойства.

Кроме пероральных макролидов, в нашей стране применяются и лекарственные формы эритромицина, спирамицина, кларитромицина и азитромицина для парентерального (внутривенного) введения. При внутривенном использовании макролидов разовые и суточные дозы соответствуют пероральным схемам лечения.

Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительна редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно-кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина.

Анализ данных литературы показывает, что в странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране по различным оценкам не превышают 4-8%.

Особенностью фармакодинамики макролидов является длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении кларитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью от 2 до 10 ч.

Таблетированные макролиды представлены в России широким спектром препаратов. Эритромицин назначают по 400-500 мг каждые 6 ч. Джозамицин применяют по 500 мг 3 раза в сутки. Мидекамицин назначают по 400 мг каждые 8 ч. Спирамицин выпускается в таблетках по 1,5 и 3 млн МЕ. При лечении “атипичных” пневмоний спирамицин назначают по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки. Рокситромицин используют по 150 мг каждые 12 ч, а в легких случаях – по 300 мг 1 раз в сутки. Кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч, он также выпускается и в таблетках по 500 мг. Эту лекарственную форму можно использовать каждые 12 ч при пневмониях средней тяжести. Представляет интерес пролонгированная форма кларитромицина в таблетках по 500 мг. Препарат назначают по 500 мг 1 раз в сутки, в тяжелых случаях – по 1000 мг каждые 24 ч. Близким по спектру действия к макролидам является антибиотик из группы азалидов азитромицин. Этот антибиотик выпускается в капсулах по 250 мг и таблетках по 500 мг. Существует две схемы лечения азитромицином. Препарат можно назначать по 500 мг в первые сутки и по 250 мг каждые 24 ч в последующие дни лечения. Другая схема предусматривает использование азитромицина по 500 мг каждые 24 ч.

Хорошие результаты при “атипичных” пневмониях, вызванных коронавирусом в Юго-Восточной Азии в 2003 г., были получены при использовании в качестве препаратов первого ряда респираторных фторхинолонов, а для лиц моложе 18 лет, беременных, кормящих матерей – кларитромицина в сочетании с амоксициллином/клавулонатом.

Важным условием эффективной антибактериальной терапии является оптимальная ее продолжительность. При пневмонии неосложненного течения длительность лечения обычно 7-10 дней. Исключение составляет азитромицин [3], который назначают на 5 дней, учитывая доказанный постантибиотический эффект препарата. Длительность использования антибиотиков при пневмониях, вызванных внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии) составляет 14 дней, а при легионеллезе – 21 день [3]. Увеличение сроков лечения связано не с развитием осложнений, а ориентировано на особенности внутриклеточных агентов – подавление возбудителя во внутриклеточном и внеклеточном жизненных циклах.

Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время антибиотики-макролиды занимают одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Литература

1. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе ро?