Антибактериальная терапия при среднем отите
ММА имени И.М. Сеченова
Данная тема может быть представлена несколькими разделами, поскольку речь должна идти не только о наружном и среднем отите, но и об остром и хроническом процессах в этих отделах уха, так как каждое из этих заболеваний требует самостоятельного врачебного подхода.
К сожалению, в настоящее время наряду с успехами фармакотерапии в обществе произошли такие социальные изменения, которые во многом снижают эффективность применения новейших препаратов, способных не только сократить длительность острого заболевания уха, но и предупредить переход его в подострый и хронический процесс. Имеется в виду прежде всего отсутствие прежней возможности проведения всеобщей диспансеризации больных с заболеваниями уха.
Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха, особенно хроническим.
Проблемы оказания действенной помощи пациентам с заболеваниями уха не могут быть сведены лишь к выбору препарата, обладающего хорошо выраженным противовоспалительным эффектом, и нельзя надеяться лишь на “могущество” новейшего антибиотика. Поэтому использование антибиотиков должно проходить под контролем отоскопии с анализом эффективности проводимого лечения, в противном случае можно добиться обратного – позволить перейти острому процессу в хронический или безуспешно влиять на хронический гнойный средний отит, который, возможно, требует хирургического вмешательства. Отмечено, что одной из причин, косвенно способствующих возникновению, стойкому и длительному течению так называемого экссудативного среднего отита, заболеваемость которым растет, являются острые респираторно-вирусные заболевания, чаще на фоне увеличенной глоточной миндалины и аллергии. Нерациональное использование антибиотиков, например, при первых признаках катара верхних дыхательных путей, среднего отита, приводит к приглушению активного гнойного процесса в среднем ухе, когда исчезают некоторые его симптомы (например, боль) и процесс переходит в вялотекущее воспаление. Это в итоге приводит к нарушению основной функции уха – стойкому снижению слуха. Устранение боли в ухе – наиболее беспокоящего пациента симптома – не означает ликвидацию воспаления, а лишь способствует снижению мотивации больного к дальнейшему лечению.
Как показывает практика, спустя 1–2 сут после назначения сильнодействующих антибиотиков боль в ухе исчезает, и пациент редко продолжает принимать их по полному курсу (50% прекращают прием на 3-й день, 70% – на 6-й день). Поэтому доверять только антибактериальной терапии при остром среднем отите и обострении хронического заболевания не следует, так как помимо борьбы с активной инфекцией, необходимо создать все условия для эвакуации воспалительного экссудата, в том числе и гнойного, из полостей среднего уха, иначе воспалительный процесс затягивается. К тому же, мнение о том, что флора играет решающую роль в развитии воспаления в закрытой полости, например, в среднем ухе, и особенно в хронизации воспаления, в настоящее время дискутабельно, поскольку состояние иммунитета, как общего, так и местного, оказывает несомненное влияние на характер течения воспалительного процесса. Микроорганизм дает толчок к возникновению острого процесса в ухе, а дальше комплекс противоборствующих сил организма определяет переход процесса в хронический или наступает выздоровление. Поэтому антибактериальную терапию при различных воспалительных заболеваниях среднего уха нужно проводить, представляя характер воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный, аллергический), с учетом данных отоскопии и обязательно после получения сведений о характере микробной флоры в отделяемом из уха, ее чувствительности к тому или иному антибиотику. Одно можно сказать определенно, что больному с воспалительным процессом в среднем и тем более во внутреннем ухе противопоказано применение “ототоксичных” антибиотиков аминогликозидной группы, так как это может, даже после однократного закапывания раствора в ухо, не говоря о парентеральном введении, привести к тяжелейшему исходу – необратимой тугоухости и даже глухоте вследствие поражения рецепторного отдела улитки. Исходя из сказанного, прежде всего нужно подчеркнуть, что антибиотикотерапия не может быть панацеей, а лишь входит в комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих купирование острого и обострения хронического процесса в полостях наружного и среднего уха. Методы использования антибиотикотерапии при заболеваниях уха могут быть разнообразны – от местного применения в виде капель, вводимых в ухо через наружный слуховой проход, до приема антибиотика внутрь и парентерально.
Параллельно можно отметить, что поскольку инфекция проникает в среднее ухо, главным образом, через слуховую трубу из носоглотки, ее санация, в том числе и с помощью антибиотиков, применяемых местно, целиком оправдана. К примеру, фузафунжин, применяемый в виде спрея, обеспечивает санацию полости носа, носоглотки, носоглоточного устья слуховой трубы, оказывает действие на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, анаэробы, грибы.
Острый средний отит
Принято считать, что пока не произошло естественного прободения барабанной перепонки и не появился экссудат, который можно охарактеризовать как гнойный, острый отит может быть отнесен к “катаральному”, и лечение не требует подключения антибиотикотерапии, за исключением упомянутого ранее фузафунжина для орошения слизистой оболочки полости носа, носоглотки. Это предотвращает дальнейшее инфицирование среднего уха и подавляет флору в полости носа, глотки, трахеи. Антибиотики при остром среднем отите необходимо назначать в случаях, когда принимаемые меры (анемизация слизистой оболочки полости носа, носоглотки; согревающий компресс на область сосцевидного отростка; анальгетики и пр.) не купируют процесса – продолжается боль в ухе, снижается слух, держится повышенная температура тела, ухудшается общее состояние больного. Обычно острый средний катаральный отит при благоприятном течении заканчивается к 4–5-му дню. После возникновения перфорации или создания ее искусственным путем (тимпанопункция, парацентез) появляется возможность выявить флору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Но и до прободения барабанной перепонки иногда приходится назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее часто встречающейся флоры при остром среднем отите:
• Амоксициллин по 1 капсуле 3 раза в день с обильным питьем через 2 ч после еды, курс 7–10 дней.
• Ампициллина тригидрат внутрь по 1 таблетке или капсуле (взрослым 250–1000 мг, детям 125–500 мг) 4 раза в день в течение 5 дней.
• Феноксиметилпенициллин внутрь по 3 таблетки в день, детям до 14 лет 50–60 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в день.
• Спирамицин 6–9 млн МЕ, т.е. 2–3 таблетки.
• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды 1 раз в день по 500 мг в течение 3 дней. Детям по 1 таблетке 125 мг 1 раз в день.
• Цефазолин в инъекциях внутримышечно в растворе прокаина. Флакон содержит 0,25–0,5 или 1 г порошка для разведения. В течение 7 дней по 1–4 раза в сутки.
• Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.
Таким образом, арсенал антибиотиков, которые оказывают весьма эффективное действие при лечении больных острым средним гнойным отитом, достаточен, и к концу недели после начала лечения наступает почти полная ремиссия – прекращается боль в ухе, отсутствуют выделения из слухового прохода. Однако критерием полного выздоровления считается восстановление слуха, для чего следует использовать широкий спектр мер, не связанных с борьбой с воспалением в ухе.
Хронический средний отит
Лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, так как при хроническом воспалении среднего уха может быть выделена полифлора или даже меняющаяся в ходе длительного лечения флора. Особые трудности врач встречает при наличии в гнойном отделяемом протея, синегнойной палочки. В этих случаях лечение может длиться месяцами и даже годами. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано только в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости, если пациенту была выполнена санирующая операция на ухе. В основном антибиотики при хроническом среднем отите приходится применять в виде капель, промывных жидкостей, мазей. Необходимо не только ликвидировать выявленную флору, но и добиться репарации нарушенной воспалением слизистой оболочки, что бывает связано с необходимостью иммунокоррекции. Доказано, что наряду с противовоспалительной терапией необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, поскольку уровень средних молекулярных пептидов плазмы крови коррелирует со степенью выраженности интоксикации.
Из арсенала антибиотиков, применяемых при хроническом гнойном среднем отите, его обострениях, можно использовать препараты из списка, приведенного выше. Добавлением к нему может быть перечень антибиотиков, которые оказывают влияние на протей, синегнойную и кишечную палочки:
• Ципрофлоксацин внутрь 125–500 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
• Хлорамфеникол (спиртовой раствор: в 100 мл содержится 0,25 левомицетина) для закапывания в ухо при выявленном протее, кишечной палочке, сальмонелле, бактериях, устойчивых к пенициллину, стрептомицину.
• Нетилмицин используется для инъекций при процессе в ухе, поддерживаемом грамотрицательными микроорганизмами. Применяется по 4 мг в день равными порциями 2 раза в сутки.
Наружный отит
Заболевания кожи наружного слухового прохода также могут иметь острое и хроническое течение с обострениями, сопровождаться болью в ухе, заложенностью его, зудом и гнойными выделениями. В зависимости от характера возбудителя клиническая картина может свидетельствовать о грибковой или о бактериально-кокковой флоре. Ориентируясь на клинические проявления, врач может предположить характер возбудителя, однако только микробиологическое обследование позволяет безошибочно выбрать тип медикаментов, целесообразных в каждом случае.
Как правило, местное лечение при грибковых наружных отитах бывает достаточно успешным. В случаях затяжного течения наружного отита, обусловленного грибом типа кандида, используется антибиотик нистатин (взрослым внутрь по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в день в течение 10–14 дней). Из мазевых средств, содержащих антибиотики, многие врачи по прежнему предпочитают назначать хорошо зарекомендовавшую себя мазь “Оксикорт” (в ее составе – гидрокортизон и окситетрациклин).
При фурункуле наружного слухового прохода и при разлитом воспалении кожи наружного слухового прохода рационально применение грамицидина в виде спиртовых капель (2% спиртовой раствор по 2–3 капли). Содержащим грамицидин является и весьма активно действующий софрадекс (флакон содержит 5–8 мл раствора, применяется по 2–3 капли 3 раза в день в течение 1 нед). Нужно помнить, что местное применение некоторых антибиотиков может оказать ототоксическое действие при наличии перфорации в барабанной перепонке. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики при воспалении кожи наружного слухового прохода не могут быть монотерапией и в подавляющем большинстве случаев должны использоваться в сочетании с мероприятиями по активизации защитных сил организма и дополнительными воздействиями на ткани (физиотерапевтическое воздействие, вскрытие фурункула и пр.).
Антибактериальную терапию при отите среднего уха нужно проводить после получения сведений о чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
Источник
Среди общего числа лиц с патологией ЛОР–органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Течение острого отита в одних случаях легкое, в других – тя¬желое и затяжное с переходом в хроническую форму. ОСО встречается в любое время года, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается в осенне–весенний период, что соответствует сезонности инфекционных респираторных заболеваний.
Ключевую роль в этиопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки в условиях измененной реактивности организма. Развитие ОСО во многом связано с дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть вызвано механической обструкцией, чаще в области глоточного устья (аденоиды), либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Дисфункции глоточного устья слуховой трубы также способствует отек ее слизистой оболочки при острых респираторно–вирусных заболеваниях.
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в России, США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является S. pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте – M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Неясно значение вирусов, которые при некоторых исследованиях выделяют как единственный возбудитель в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18–й серотипы. По результатам исследований, число резистентных к пенициллинам штаммов S. pneumoniae составило от 20 до 40%, причем 25–50% из них – с высоким уровнем резистентности.
Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют b–лактамазы.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно–синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (рис. 1).
1. Острый евстахиит – нарушение функции слуховой трубы, давление в барабанной полости, шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония, втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.
2. Острое катаральное воспаление – основные симптомы: умеренная боль в ухе и снижение слуха, барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
3. Острое гнойное воспаление – нагноение серозного экссудата приводит к резкому усилению болевых ощущений, появляются симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.
4. Постперфоративная стадия – за счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
5. Репаративная стадия – воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на стадии острого евстахиита да и на всех остальных стадиях ОСО, придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Микробиологические данные показывают, что далеко не во всех случаях при ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизительно в 33% всех ОСО бактериальный возбудитель не выявляется. Примерно у 20% пациентов с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха (табл. 1). Тем не менее поскольку ни клинически, ни микробиологически невозможно разграничить людей на две группы – тех, которым необходима антибактериальная терапия, и у кого высока вероятность спонтанного выздоровления – всем больным на 3 и 4 стадиях острого среднего отита рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков рекомендовано и на 2–й стадии.
К одной из частых ошибок при лечении ОСО следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты (холина салицилат), гормональные вещества (бетаметазон, дексаметазон) и местные анестетики (лидокаин) применимы при 2 и 3 стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько–нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго, исключая ототоксические – фрамецитина сульфат, гентамицин, неомицин) для транстимпанального введения. С исключением ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики, и капель, имеющих спиртовую основу, остаются только 3 формы, содержащие неототоксические антибиотики: рифампицин, ципрофлоксацин и норфлоксацин. Однако местное применение антибиотиков не подменяет системную антибактериальную терапию, поскольку в этом случае не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, явившихся очагом инфекции.
Ведущими препаратами для эмпирической системной антибактериальной терапии ОСО, в амбулаторной практике остается амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин–резистентных пневмококков (табл. 2); при аллергии на b–лактамные препараты допускается применение макролидов. При устойчивости к амоксициллину возбудителей и при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите — считается оправданным использование амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой или сульбактамом. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение 3 дней).
Еще одной группой препаратов, широко используемых для антибиотикотерапии ОСО, являются фторхинолоны. Наибольшее распространение получил фторхинолоновый антибиотик II поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся «золотым стандартом» среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных путей и уха.
Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей хламидий, чья роль в этиологии ОСО до сих пор не ясна (табл. 3). Ципрофлоксацин (Ифиципро® ОД) высокоэффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат ингибирует ДНК–гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Он действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.
Спектр антибактериального действия ципрофлоксацина включает в себя грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia spp., – и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes. Препарат активен и против синегнойной палочки.
Возможность сочетать системное применение ципрофлоксацина (Ифиципро® ОД) с его местным транстимпанальным введением при перфоративной форме ОСО позволяет не только создавать высокую концентрацию препарата в среднем ухе, но и обеспечивать санацию источника инфекции в околоносовых пазухах, полости носа и носоглотке.
К применению респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по–прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней. В России стандартным считается 7–дневный курс лечения. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч.) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д. (в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата). Снижение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед. после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.
Источник