Антибактериальная терапия при пневмонии у детей реферат
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000
КОНСПЕКТ ВРАЧА
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова
Пневмония – одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.
Этиология и выбор антибактериальных препаратов
Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.
Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II – Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| Новорожденные | Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) | АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ | Цефотаксим±АГ±АМП |
| 1 – 3 мес. | Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus | АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид | ЦС II – III |
| 3 мес. – 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид | Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III |
| >5 лет | S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni | Внутрь: АМО, Макролид | Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид |
| Осложнения ВП (плеврит, деструкция) | S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ | Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем |
АГ – аминогликозиды, АМП – ампициллин, АМО – амоксициллин, КК – клавулановая кислота, СУЛ – сульбактам, ЦС II – IV – цефалоспорины II – IV поколений: II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.
S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.
H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II – IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II – IV.
Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.
Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.
Атипичные возбудители – хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.
Путь введения антибиотиков
Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Длительность терапии
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 – 10 дней.
При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.
Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии
Типичные ошибки | Комментарии |
| Выбор препарата | |
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Ко-тримоксазол | Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Фторхинолоны | Детям противопоказаны |
| Сочетание антибиотиков с нистатином И/или антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
Длительность терапии | |
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: |
Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии |
Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии
Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей
Препарат | Суточная доза при приеме внутрь | Кратность приема | Суточная доза при парентеральном введении | Кратность, путь введения | ||
| 1 мес. – 12 лет | >12лет | 1 мес. – 12 лет | >12 лет | |||
ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Бензилпенициллин | – | 50 – 100 тыс. ЕД/кг/сут | 4 – 12 млн. ЕД/сут | в 4 введения в/в, в/м | ||
| Ампициллин | 30 – 50 мг/кг/сут* | 2 – 4 г/сут* | в 4 приема за 1 ч до еды | 50 – 100 мг/кг/сут | 2 – 8 г/сут | в 4 введения в/в, в/м |
| Амоксициллин | 30 – 60 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 3 приема | |||
| Оксациллин | 40 – 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут) | 2 г/сут** | в 3 – 4 приема | 200 – 300 мг/кг/сут | 4 – 12 г/сут | в 4 – 6 введений в/в, в/м |
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ | ||||||
| Амоксициллин/ клавуланат | 20 – 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) | 1,5 г/сут (по амоксициллину) | в 3 приема, во время еды | разовая доза 30 мг/кг | 3,6-4,8 г/сут | только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения |
| Ампициллин/ сульбактам | 50 мг/кг/сут | 1,5 г/сут | в 2 приема | 150 мг/кг/сут | 6 -12 г/сут | в 3 – 4 введения в/в, в/м |
| ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ||||||
| Цефазолин | – | 50 – 100 мг/кг/сут | 3 – 6 г/сут | В 2 – 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефуроксим | 30 – 40 мг/кг/сут | 0,5 – 1,0 г/сут | в 2 приема, во время еды | 50 – 100 мг/кг/сут | 2,25 – 4,5 г/сут | в 3 введения в/в, в/м |
| Цефотаксим | – | 50 – 100 мг/кг/сут | 3 – 6 г/сут | в 2 – 3 введения в/в, в/м | ||
| Цефоперазон | – | 50 – 100 мг/кг/сут | 4 – 6 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
| Цефтриаксон | – | 50 – 75 мг/кг/сут | 1 – 2 г/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Цефепим | – | 50 – 100 мг/кг/сут | 2 – 4 г/сут | в 2 введения в/в, в/м | ||
КАРБАПЕНЕМЫ | ||||||
| Имипенем | – | 60 – 100 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 – 4 введения в/в | ||
| Меропенем | – | 60 мг/кг/сут | 2 г/сут | в 3 – 4 введения в/в, в/м | ||
АМИНОГЛИКОЗИДЫ | ||||||
| Гентамицин | – | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Нетилмицин | – | 6 мг/кг/сут | 6 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
| Амикацин | – | 15 – 20 мг/кг/сут | 15 – 20 мг/кг/сут | в 1 введение в/в, в/м | ||
МАКРОЛИДЫ | ||||||
| Эритромицин | 40 – 50 мг/кг/сут | 1 – 2 г/сут | в 3 – 4 приема натощак | 40 – 50 мг/кг/сут | 2 – 4 г/сут | в 3 – 4 введения в/в |
| Мидекамицин | 30 – 50 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 3 приема | – | ||
| Спирамицин | 150 000 ЕД/кг/сут | 1,5 – 3,0 млн ЕД/сут | в 2 – 3 приема | – | 4,5 – 9 млн ЕД/сут | в 2 введения в/в |
| Рокситромицин | 8 мг/кг/сут | 0,3 г/сут | в 2 приема | – | ||
| Азитромицин | 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг | 0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут | в 1 прием | – | ||
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут | 0,5 – 1,0 г/сут | в 2 приема | – | 1,0 г/сут | в 2 введения в/в |
ЛИНКОСАМИДЫ** | ||||||
| Линкомицин | 30 – 60 мг/кг/сут | 1,0 – 2,0 г/сут | в 3 – 4 приема | 10 – 20 мг/кг/сут | 1,2 г/сут | в 2 – 3 введения в/в, в/м |
| Клиндамицин | 10 – 25 мг/кг/сут | 0,6 – 1,8 г/сут | в 3 – 4 приема | 10 – 40 мг/кг/сут | 1,8 – 2,4 г/сут | в 3 – 4 введения в/в, в/м |
ТЕТРАЦИКЛИНЫ | ||||||
| Доксициклин | – | 0,2 г/сут | в 1 – 2 приема | – | 0,2 г/сут | в 1 – 2 введения в/в |
* – внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** – низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.
Литература
1. Антибактериальная терапия. – Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. – Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 – 87.
3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Îñîáåííîñòè óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè ïíåâìîíèè ó äåòåé â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à, íàèáîëåå ÷àñòûå âîçáóäèòåëè. Îñíîâíûå ïðèíöèïû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè è âîçìîæíûå ïðè÷èíû åå íåóäà÷. Ïðèçíàêè ýôôåêèâíîñòè ëå÷åíèÿ è îáîñíîâàíèå âûáîðà ïðåïàðàòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ ÐÔ
Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Ðåôåðàò íà òåìó:
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïíåâìîíèé ó äåòåé
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà
V êóðñà ãðóïïû 930142
Ùåðáàêîâà À.Þ.
Ïðîâåðèë: Ñàïîæíèêîâ Ñ.Â.
Òóëà 2009
Ñîãëàñíî ýêñïåðòíîé îöåíêå çàáîëåâàåìîñòü îñòðîé ïíåâìîíèåé ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 20 ñëó÷àåâ íà 1000 äåòåé â âîçðàñòå îò 1 ìåñÿöà äî 15 ëåò. Ïðè ýòîì çàáîëåâøèå â âîçðàñòå îò 1 ãîäà äî 5 ëåò ñîñòàâëÿþò ïîëîâèíó èç ÷èñëà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ.
Óñòàíîâëåíèå ýòèîëîãèè ïíåâìîíèè â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à çàòðóäíèòåëüíî, ïîñêîëüêó çàáîëåâàíèå îñòðîå, ÷àñòî ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ íà äîìó è ñóùåñòâóþò òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè çàáîðà ìàòåðèàëà äëÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
 60-80% ñëó÷àåâ «äîìàøíèõ» ïíåâìîíèé âîçáóäèòåëåì ÿâëÿåòñÿ Streptococcus pneumonia.
Âòîðûì íàèáîëåå ÷àñòûì âîçáóäèòåëåì ñ÷èòàþò Haemophilus influenzae.
Ïíåâìîíèè ó íîâîðîæäåííûõ îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå âíóòðèóòðîáíîãî è âíóòðèáîëüíè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ ñòðåïòîêîêêàìè ãðóïïû Â, êèøå÷íîé ïàëî÷êîé, êëåáñèåëîé, çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì. Âíåáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè ó äåòåé äî 6 ìåñÿöåâ æèçíè ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåíû ãðàìîòðèöàòåëüíîé êèøå÷íîé ôëîðîé è ñòàôèëîêîêêàìè. Ó äåòåé ïåðâîãî ïîëóãîäèÿ æèçíè âîçáóäèòåëÿìè àôèáðèëüíûõ, íî ïðîòåêàþùèõ ñ óïîðíûì êàøëåì ïíåâìîíèé ÿâëÿåòñÿ Clamydia trachomatis.
Ó äåòåé ñòàðøå 6 ìåñÿöåâ ïðåîáëàäàþùèé âîçáóäèòåëü âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé – ïíåâìîêîêê (35-50%). Ðåæå (7-10%) çàáîëåâàíèå âûçûâàþò ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà è ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Neisseriaceae (íàïðèìåð, Moraxella catarrhalis). Ó äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà ïíåâìîíèè, âûçâàííûå ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé, ïî÷òè íå âîçíèêàþò, íî óâåëè÷èâàåòñÿ ÷àñòîòà àòèïè÷íûõ ïíåâìîíèé, îáóñëîâëåííûõ Mycoplasma pneumoniae è Chlamydia pneumoniae. Âåäóùàÿ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè âíóòðèáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé ïðèíàäëåæèò ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðå (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa), ðåæå çîëîòèñòîìó ñòàôèëîêîêêó.
Ïàòîãåííàÿ ôëîðà ó äåòåé ñ èììóíîäåôèöèòíûì ñîñòîÿíèåì çàâèñèò îò åãî òèïà: ïðè íàðóøåíèè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðîöåññ â ëåãêèõ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí íå òîëüêî îáû÷íûìè, íî è óñëîâíî-ïàòîãåííûìè âîçáóäèòåëÿìè (Pneumocystis carinii, Candida albicans). Ïðè íàðóøåíèè ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà ïåðâè÷íûå ïíåâìîíèè ÷àùå âûçûâàþò ïíåâìîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè è ãðàìîòðèöàòåëíûå ýíòåðîáàêòåðèè.
Òÿæåëûå ïíåâìîíèè, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíû ñìåøàííîé áàêòåðèàëüíîé ôëîðîé, áàêòåðèàëüíî-âèðóñíîé, âèðóñíî-ìèêîïëàçìåííîé.
Ïíåâìîöèñòíûå ïíåâìîíèè íàáëþäàþòñÿ òîëüêî ó ëèö ñ íàðóøåíèÿìè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà: ÂÈ×-èíôåêöèÿ, èììóíîñóïðåññèÿ, êîìáèíèðîâàííûé èììóíîäåôèöèò, ãëóáîêàÿ íåäîíîøåííîñòü.
Îñíîâíûå ïðèíöèïû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñëåäóþùèå:
ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ ïðè óñòàíîâëåííîì äèàãíîçå è ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî íà÷èíàþò íåçàìåäëèòåëüíî, ïðè ñîìíåíèè â äèàãíîçå ó íåòÿæåëîãî áîëüíîãî ðåøåíèå ïðèíèìàþò ïîñëå ðåíòãåíîãðàôèè;
Ïåðâè÷íûé âûáîð àíòèáèîòèêà ïðîâîäÿò ýïìèðè÷åñêè, òàê êàê âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé è óñòàíîâëåíèå åãî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì òðåáóþò âðåìåíè è íå âñåãäà áûâàþò âîçìîæíû äàæå â ñòàöèîíàðàõ. Âûáîð ñòàðòîâîãî ïðåïàðàòà ïðîèçâîäÿò ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì, ïîçâîëÿþùèì ïðåäïîëîæèòü ýòèîëîãèþ ïíåâìîíèè ó êàæäîãî êîíêðåòíîãî áîëüíîãî ñ ó÷åòîì åãî âîçðàñòà, óñëîâèé âîçíèêíîâåíèÿ ïíåâìîíèè (äîìàøíÿÿ, ãîñïèòàëüíàÿ), îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, ïðåìîðáèäíîãî ôîíà (íàëè÷èå òÿæåëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, èììóíîäåôèöèòà, ïðîâîäèìîé ÈÂË è ò.ä.), ïðåäøåñòâóþùåé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.
Âîçáóäèòåëè âíåáîëüíè÷íûõ (àìáóëàòîðíûõ) ïíåâìîíèé îáû÷íî îáëàäàþò äîñòàòî÷íî âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, â òî âðåìÿ êàê ãîñïèòàëüíûå ïíåâìîíèè ÷àñòî âûçûâàþòñÿ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîé áîëüíè÷íîé ìèêðîôëîðîé. Âíóòðèáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè èìåþò íàèáîëåå òÿæåëûå òå÷åíèå è èñõîä.
Ïîêàçàíèÿìè ê ïåðåõîäó íà àëüòåðíàòèâíûå ïðåïàðàòû ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà îò ïðåïàðàòà ïåðâîãî âûáîðà â òå÷åíèå 36-48 ÷àñîâ ïðè íåòÿæåëîé è 72 ÷àñîâ ïðè òÿæåëîé ïíåâìîíèè; à òàêæå ðàçâèòèå íåæåëàòåëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ îò ïðåïàðàòà ïåðâîãî âûáîðà;
Ïíåâìîêîêêè óñòîé÷èâû ê ãåíòàìèöèíó è äðóãèì àìèíîãëèêîçèäàì, ïîýòîìó òåðàïèÿ âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé àíòèáèîòèêàìè äàííîé ãðóïïû íåäîïóñòèìà;
Ïðè íåîñëîæíåííûõ íåòÿæåëûõ ïíåâìîíèÿõ ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå íàçíà÷åíèþ ïðåïàðàòîâ per os, çàìåíÿÿ èõ íà ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ïðè íåýôôåêòèâíîñòè; åñëè òåðàïèÿ áûëà íà÷àòà ïàðåíòåðàëüíî, ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû ñëåäóåò ïåðåéòè íà ïðèåì àíòèáèîòèêà per os.
Ïîñëå êóðñà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áèîïðåïàðàòû.
Ñðåäè ïðè÷èí íåóäà÷ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ó äåòåé ìîæíî îòìåòèòü:
* ðîñò ðåçèñòåíòíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê òðàäèöèîííûì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, èñïîëüçóåìûì â ïåäèàòðèè (ïåíèöèëëèíû, ìàêðîëèäû);
* óâåëè÷åíèå ÷èñëà äåòåé ñ äåôåêòàìè ôàêòîðîâ çàùèòû, íå ñïîñîáíûõ ê ïîëíîé ýðàäèêàöèè âîçáóäèòåëÿ èç îðãàíèçìà â ïðîöåññå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ëå÷åíèÿ è ÿâëÿþùèõñÿ èñòî÷íèêîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðåçèñòåíòíûõ ïàòîãåíîâ (îñîáåííî â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ);
* âîçíèêíîâåíèå íîâûõ âèäîâ ïàòîãåííûõ øòàììîâ è èõ àññîöèàöèé;
* ñëîæíîñòü âûáîðà àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå èç-çà îãðàíè÷åííîãî êðóãà àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, ðàçðåøåííûõ ê ïðèìåíåíèþ ó äåòåé.
 äåòñêîé ïðàêòèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ïíåâìîíèé ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà (ïðèðîäíûå è ïîëóñèíòåòè÷åñêèå), öåôàëîñïîðèíû I – IV ïîêîëåíèÿ, ìàêðîëèäû è àìèíîãëèêîçèäû. Ýòè ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿåìûå êàê ìîíîòåðàïèÿ èëè â êîìáèíàöèè äðóã ñ äðóãîì, ÷àùå âñåãî ïîçâîëÿþò ïîäàâèòü îñíîâíîé ñïåêòð âîçáóäèòåëåé ïíåâìîíèè ó äåòåé.  ñëó÷àÿõ òÿæåëûõ îñëîæíåííûõ ïíåâìîíèé, îáóñëîâëåííûõ àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâîé ìèêðîôëîðîé, èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ïåðâîãî âûáîðà èñïîëüçóþò è äðóãèå ãðóïïû àíòèáèîòèêîâ: ãëèêîïåïòèäû (âàíêîìèöèí), êàðáàïåíåìû (èìèïåíåì+öèëàñòàòèí – òèåíàì, ìåðîïåíåì), ëèíêîñàìèäû (êëèíäàìèöèí, ëèíêîìèöèí). Ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà (ñòàðøå 12 ëåò) â ëå÷åíèè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ôòîðõèíîëîíû (îôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí), òåòðàöèêëèíû (äîêñèöèêëèí).
 çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïíåâìîíèè ëå÷åíèå ìîæíî ïðîâîäèòü îäíèì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòîì èëè ñî÷åòàíèåì íåñêîëüêèõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïåðâîíà÷àëüíî âûáðàííûì àíòèáèîòèêîì åãî ñëåäóåò çàìåíèòü íà àëüòåðíàòèâíûé ïðåïàðàò èç äðóãîé ãðóïïû. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè îöåíèâàþò ÷åðåç 36-48 ÷àñîâ.
Óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è àïïåòèòà, ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, óìåíüøåíèå îäûøêè è îòñóòñòâèå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ëåãêèõ ñëåäåò ðàñöåíèâàòü êàê ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò àíòèáàêòåðèàëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Ñîõðàíåíèå ôèáðèëüíîé ëèõîðàäêè ïðè óëó÷øåíèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, óìåíüøåíèå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè è îäûøêè, îòñóòñòâèå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè èçìåíåíèé â ëåãêèõ ñâèäåòåëüñòâóåò î íåïîëíîì òåðàïåâòè÷åñêîì ýôôåêòå.  ýòîé ñèòóàöèè îáÿçàòåëüíîé ñìåíû àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà íå òðåáóåòñÿ.
Ñîõðàíåíèå âûñîêîé ëèõîðàäêè, óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è/èëè îòðèöàòåëüíàÿ äèíàìèêà èçìåíåíèé â ëåãêèõ èëè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Íåîáõîäèìî â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ñìåíèòü àíòèáèîòèê.
Âîçðàñò áîëüíûõ è ôîðìà ïíåâìîíèè | Íàèáîëåå ÷àñòûå âîçáóäèòåëè | Àíòèáèîòèêè ïåðâîãî âûáîðà | Àëüòåðíàòèâíûå ïðåïàðàòû |
Äåòè äî 6 ìåñ ñ òèïè÷íîé íåîñëîæíåííîé ïíåâìîíèé | Ñòðåïòîêîêêè, ýíòåðîáàêòåðèè, ñòàôèëîêîêêè | Èíãèáèòîð-çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû (àìïèöèëëèí+ñóëüáàêòàì, àìîêñèöèëëèí+êëàâóëîíîâàÿ êèñëîòà) èëè öåôàëîñïîðèíû II-III ïîêîëåíèÿ + àìèíîãëèêîçèäû | Öåôàëîñïîðèíû II-III ïîêîëåíèÿ+àìèíîãëèêîçèäû; êàðáàïåíåìû (òèåíàì, ìåðîïåíåì). |
Äåòè äî 6 ìåñ ñ àòèïè÷íîé ïíåâìîíèåé | Chlamydia trachomatis, Mycoplasma Hominis | Ìàêðîëèäû (àçèòðîìèöèí, ðîêñèòðîìèöèí, êëàðèòðîìèöèí è äð.) | Êî – òðèìîêñàçîë |
Òèïè÷íûå âíåáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè ó äåòåé ñòàðøå 6 ìåñ | Ïíåâìîêîêê, ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà, Moraxella catarrhalis | Ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèí, àìîêñèöèëëèí | Èíãèáèòîð-çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû II-III ïîêîëåíèÿ |
Àòèïè÷íûå ïíåâìîíèè ó äåòåé ñòàðøå 6 ìåñ | Clamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia | Ìàêðîëèäû | Äîêñèöèêëèí (ó äåòåé ñòàðøå 12 ëåò) |
Òÿæåëûå ïíåâìîíèè, îñëîæíåííûå äåñòðóêöèåé, ïëåâðèòîì | Ïíåâìîêîêê, ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà, ýíòåðîáàêòåðèè | Èíãèáèòîð-çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû (â/â èëè â/ì) + àìèíîãëèêîçèäû | Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ + àìèíîãëèêîçèäû; êàðáàïåíåìû â/â èëè â/ì |
Ãîñïèòàëüíûå ïíåâìîíèè | Ìåòèöèëëðåçèñòåíòíûé ñòàôèëîêîêê, ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ êèøå÷íàÿ ôëîðà, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà. | Èíãèáèòîð-çàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû èëè öåôàëîñïîðèíû II-IV ïîêîëåíèÿ ñ àíòèñèíåãíîéíîé àêòèâíîñòüþ (öåôåïèì) + àìèíîãëèêîçèäû. | Ãëèêîïåïòèäû (âàíêîìèöèí); êàðáàïåíåìû (òèåíàì, ìåðîïåíåì) +àìèíîãëèêîçèäû â/â èëè â/ì (àìèêàöèí); ñòàðøå 12 ëåò – ôòîðõèíîëîíû (îôëîêñàöèí, öèïðîôëîêñàöèí). |
Ïðåïàðàòû ïåðâîãî âûáîðà ïðè ëå÷åíèè âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé ó äåòåé – ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû I-II ïîêîëåíèÿ è ìàêðîëèäû. Èç ïðåïàðàòîâ ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ïîëóñèíòåòè÷åñêèì àìèíîïåíèöèëëèíàì, à òàêæå èíãèáèòîð-çàùèùåííûì ïðåïàðàòàì. Ëå÷åíèå ëåãêèõ è ñðåäíåòÿæåëûõ íåîñëîæíåííûõ ôîðì äîìàøíèõ ïíåâìîíèé ìîæíî ïðîâîäèòü îäíèì àíòèáèîòèêîì äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðìåíåíèÿ. Òàêæå ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü «ñòóïåí÷àòûé» ìåòîä ââåäåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà: ïåðâûå 2-3 äíÿ äî ïîëó÷åíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà àíòèáèîòèê ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî, à çàòåì èñïîëüçóþò ïåðîðàëüíóþ ôîðìó òîãî æå ïðåïàðàòà. Ïðè òÿæåëîì îñëîæíåííîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè, íåýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî âûáîðà ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò öåôàëîñïîðèíàì III ïîêîëåíèÿ è êîìáèíàöèè àíòèáèîòèêîâ ðàçíûõ ãðóïï (íàïðèìåð ïåíèöèëëèíû è öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ ñ àìèíîãëèêîçèäàìè). Ïðåïàðàòû ââîäÿò ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåíòåðàëüíî (â/â èëè â/ì).
Áîëüøèå òðóäíîñòè ïðåäñòàâëÿåò ëå÷åíèå ãîñïèòàëüíûõ ïíåâìîíèé, ÷àñòî âûçûâàåìûõ ãðàìîòðèöàòåëüíûìè âîçáóäèòåëÿìè è ìåòèöèëëèí-ðåçèñòåíòíûì ñòàôèëîêîêêîì. Ïðè ëå÷åíèè íåòÿæåëûõ íåîñëîæíåííûõ ôîðì ãîñïèòàëüíîé ïíåâìîíèè ñ óñïåõîì èñïîëüçóþò ïîëóñèíòåòè÷åñêèå èíãèáèòîð-çàùèùåííûå ïåíèöèëëèíû è öåôàëîñïîðèíû II-III ïîêîëåíèÿ. Õîðîøèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ïíåâìîíèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïîëó÷èòü îò ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà ïîñëåäíèõ ïîêîëåíèé (àçëîöèëëèí, ïèïåðàöèëëèí) èëè öåôàëîñïîðèíîâ II-IV ïîêîëåíèé â êîìáèíàöèè ñ àìèíîãëèêîçèäàìè (ãåíòàìèöèí, àìèêàöèí).
Äëÿ ëå÷åíèÿ àòèïè÷íî ïðîòåêàþùèõ ïíåâìîíèé ñòàðòîâûìè ïðåïàðàòàìè ÿâëÿþòñÿ ìàêðîëèäû (àçèòðîìèöèí, êëàðèòðîìèöèí è äð.).
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Ïåäèàòðèÿ ïîä ðåä. Øàáàëîâà Í.Ï. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ñïåöëèò 2002.
Äåòñêèå áîëåçíè. Ïîä ðåä. Áàðàíîâà À.À. – Èçäàòåëüñêàÿ ãðóïïà ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, Ìîñêâà 2006.
Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ. È.Á. Ìèõàéëîâ. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ôîëèàíò – 2002.
Источник