Анкета для больных с пневмонией

Внебольничная пневмония относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. Эта инфекционная болезнь начинается вследствие общего ослабления организма. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста и у лиц с наличием сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно – сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, вирусные инфекции и другие).

Обычно рост заболеваемости внебольничными пневмониями наблюдаются в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, но заболеваемость может регистрироваться в любое время года.

Что такое внебольничная пневмония?

Внебольничная пневмония – это острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара).

Как происходит заражение?

Чаще всего возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки. Однако болезнь может возникнуть при инфицировании другими бактериями, вирусами и простейшими. Микроорганизмы, вызывающие внебольничные пневмонии, могут проникнуть в организм человека в домашних условиях, во время контакта с окружающей средой, в момент пребывания в местах и учреждениях с большим скоплением народа, через верхние дыхательные пути (при кашле, разговоре, чихании).

Как протекает заболевание?

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. После беседы с врачом проводится общий осмотр. Для уточнения диагноза и выявления различных аспектов больному назначается рентгенографическое обследование грудной клетки.

Профилактика внебольничной пневмонии

· Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.

· Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания. Если у вас нет салфетки, при кашле или чихании прикрывайтесь локтем или плечом, а не руками.

· Оставайтесь дома, если Вы или Ваш ребенок переболели, в течение, по крайней мере, 24 часов после того, как температура спала или исчезли её симптомы (и больной при этом не принимал жаропонижающих средств). Для предотвращения распространения заболевания внебольничной пневмонией больной должен оставаться дома.

·  Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе.

·  Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).

·  Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.

·  До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.

·Сделайте прививку против пневмококковой инфекции.Помните, что в мире до 80% возбудителямивнебольничных пневмоний являются именно пневмококки.

· В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.

Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, Вам необходимо не вести ребенка в сад, школу, а обратиться к врачу. При тяжелом состоянии необходимо вызвать врача на дом, и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Здоровья Вам и Вашим близким!

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

• в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
• ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
• пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

• В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
• Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
• Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

• Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
• Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
• В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

• Комбинированная терапия:
  • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
  • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
• Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
• Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
• Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

• Температура < 37, 5°С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

1. Возраст старше 60-65 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.