Анамнез больного ребенка с пневмонией до 2 лет

Внебольничная правосторонняя бронхопневмония у ребенка 2 лет

В детскую больницу поступил пациент В., 2 года, с жалобами на высокую температуру, плохо поддающуюся снижению ибупрофеном и парацетамолом, потливость, слабость, отсутствие аппетита, выраженный продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой.

Анамнез болезни: заболел остро, с подъема температуры до 39, которая поначалу сбивалась «Нурофеном» в возрастной дозировке на 3-4 часа, суточная доза не превышалась. К концу первых суток появился насморк и малопродуктивный кашель, преимущественно ночью.

Для лечения использовали «Аквалор» (промывание носовых ходов), «Називин» два раза в сутки, в т.ч. перед сном. На третьи сутки обратились к педиатру для коррекции лечения.

После осмотра было рекомендовано продолжить промывания полости носа «Аквалором» три раза в день, «Виброцил» (по 2 капли три раза в день), ингаляции через небулайзер со щелочной минеральной водой два раза в день, «Нурофен» при подъеме температуры больше 38,5, щадящая диета, увлажнение воздуха в комнате и обильный питьевой режим. Повторный осмотр через 3 дня.

В течение последующих двух суток температура сохранялась на уровне 39, практически не снижалась на «Нурофене», количество мокроты, отделяемой при кашле, увеличилось, кашель усилился. После повторного осмотра (вызов врача) выполнена рентгенография легких – инфильтрация в сегменте 7 нижней доли правого легкого.

Заключение: бронхопневмония S7 справа.

Анамнез жизни: ребенок от первой неосложненной беременности, первых родов, роды в срок, 9 баллов по Апгар, вес – 3 620 г, рост – 53 см.

Атопический дерматит с 6 месяцев, за период с 6 месяцев до 2 лет проведено трехкратное лечение топическими стероидами. На данный момент в качестве базовой терапии используются гипоаллергенная диета и «Эмолиум» (крем и средство для купания).

После осмотра в отделении выставлен основной диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония S7, среднетяжелое течение, ДН 1. Атопический дерматит, ремиссия.

План обследования и лечения:

Развернутый клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: уровень общего белка, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина.
Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Исследование мокроты на МБТ.
Электрокардиограмма.
Режим общий.
Диета № 15, обильное питье.
«Амоксиклав» 150 мг в/в на физрастворе три раза/сут. № 4 с последующим переходом на пероральный трехкратный прием.
Раствор глюкозы 5% в/в капельно 400,0.
Ингаляции через небулайзер «Амброксола» (1 мл раствора на 2 мл физраствора) три раза в день, последний раз за час-полтора до сна.
Свечи «Цефекон» 250 мг ректально при температуре выше 38,5.
После нормализации температуры УВЧ № 7.

В динамике на фоне лечения отмечалась нормализация температуры на второй день госпитализации, снижение частоты приступов кашля с мокротой слизистого характера, нормализация аппетита и сна на пятые сутки. Рентгенологический контроль выполнен после антибиотикотерапии на восьмой день, по рентгенограмме – инфильтрации в сегменте S7 не выявлено, динамика положительная.

Использованные источники: pneumonija.com

Врожденное воспаление легких

Любая семейная пара желает чтобы их долгожданный малыш появился на свет крепким и здоровым. Несмотря на все достижения мировой медицины, когда, казалось бы, возможно предупредить почти все заболевания, по-прежнему из года в год рождаются больные дети. Исходя из данных статистики всемирной организации здравоохранения, одной из самых частых патологий является врожденное воспаление легких. До настоящего дня вопрос, почему такой высокий процент рождающихся детей с врожденной пневмонии, остается открытым. Именно поэтому родители должны быть готовы к возникновению подобной неприятности.

Что такое врожденная пневмония?

Врожденная пневмония возникает, когда ребенок находится в утробе матери либо в процессе появления на свет — родов. Поэтому можно выделить два основных пути проникновения инфекции:

Инфекционные агенты поражают дыхательные единицы легких и их соединительнотканные структуры, вызывая отечность. Бактерии или представители другой флоры поражают бронхиальный и альвеолярный эпителий, с развитием его дистрофии и некротических процессов. Если этиология вирусной или паразитарной природы, возбудители проникают внутрь клетки с последующим ее разрушением после завершения своего жизненного цикла.

Причины заболевания

Причиной врожденной пневмонии новорожденных всегда являются инфекционные агенты бактериальной или вирусной природы. В этиологии, отличий в пневмонии взрослых и детей нет, но различаются механизмы проникновения инфекций.

В начале статьи частично был затронут этот вопрос где было сказано, что существует бронхогенный путь проникновения возбудителя. Ребенок, проходя через родовые пути, собирает всю возможную микрофлору матери, в том числе и патогенную, если она присутствует. Бактерии, попав в верхние респираторные пути, с легкостью проникают в нижние отделы легких где реализуют свои болезнетворные свойства. В первые часы после родов ребенок наиболее уязвим, поскольку бронхолегочная система еще незрелая и продолжается адаптация к условиям внешней среды.

Если инфекция проникает через плацентарный круг кровообращения, то ребенок инфицируется, находясь в утробе матери. Как правило, в этом случае, беременная женщина была инфицированна и возбудители передались от матери к ребенку через кровь. Это самый неблагоприятный путь заражения, потому что с кровью возбудители могут проникать и задерживаться в любых участках легочной ткани и даже распространяться на другие органы. Собирая анамнез у рожениц, чьи дети родились с врожденной пневмонией, можно выяснить что все они незадолго до родов испытывали недомогание, слабость и легкое повышение температуры, что свидетельствует о наличии интоксикационного синдрома, характерного для инфекционных заболеваний.

Врожденный иммунодефицит тоже является причиной врожденной пневмонии. При патологии иммунной системы, организм малыша не может адекватно противостоять даже самым безобидным микроорганизмам, которые попадают на тело и слизистые малыша от контакта с матерью, поэтому все типичные условно-патогенные постояльцы человеческого организма могут стать причинами опасной болезни.

Внутрибольничные инфекции, нередко, становятся причиной врожденной пневмонии у новорожденных. Контакт ребенка с патогенной флорой происходит уже в родовом зале, когда ребенок выполняет первые вдохи.

Вероятные причины ВБИ:

Нарушение санитарных норм.
Больной персонал.
Появление устойчивых штаммов бактерий.
Распространение инфекции из других отделений больницы.

Самое неприятное в возникновении внутрибольничных пневмоний является то, что первые симптомы болезни проявляются дома, заражение происходит массово, а больница узнает о неблагоприятной эпидемиологической обстановке слишком поздно.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз — врожденная пневмония, диагностика начинается с описания проявляющихся симптомов. Интоксикационный синдром с признаками дыхательной недостаточностью дают повод заподозрить врожденную пневмонию. У детей, тем более столь раннего возраста, симптоматика может быть невыраженной и даже могут отсутствовать многие симптомы. Врач-неонатолог уже в родильном зале может увидеть нарушения функции дыхания и вынести заключение по шкале Апгар на балл ниже. Обязательно нужно провести аускультативное исследование, чтобы проверить наличие патологических звуков дыхания. Лабораторная диагностика крови поможет выявить признаки общего воспаления, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания красных клеток крови. По лейкоцитарным субпопуляциям можно предположительно дать заключение о природе пневмонии.

Рентгенологическое исследования проводится всегда, когда есть подозрение что у малыша врожденная пневмония. Это надежный метод, позволяющий выявить патоморфологические изменения в паренхиме легких, даже когда симптомы дают стертое представление о патологическом процессе.

В дополнении ко всем методам выполняют посев мокроты для выявления возбудителя и проводят тест на чувствительности микробов к антибиотикам, чтобы безошибочно подобрать препарат для лечения.

Лечение

К лечению пневмонии стоит подходить очень ответственно. Нужно помнить, что у врача нет права на ошибку, в противном случае пациенту это будет стоить осложнений, а при самом худшем исходе, возможна смерть больного. Лечебные мероприятия начинаются с антибиотиков, которые назначаются с учетом теста на чувствительность. Антибиотики нужно назначить как можно раньше, желательно сразу как только установлен диагноз, а при их неэффективности производиться замена через сорок восемь часов.

Антибактериальная терапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Назначение иммуностимуляторов.
Симптоматическая терапия.
Общеукрепляющая терапия.

Все лечебные мероприятия проводятся только в условиях стационара и при круглосуточном наблюдении врачей. Нередко, новорожденных детей помещают в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение где им будет оказан должный уход и все необходимое лечение, в том числе оксигенотерапия. Вообще, лечение новорожденных почти никогда не проводят в палатах общего режима, поэтому не стоит пугаться если малыша поместили под аппаратуру и кислородную канюлю.

Прогноз

При своевременном и правильно назначенном лечении прогноз благоприятный, больные выздоравливают. Но нередко, в будущем, у новорожденных, переболевших врожденной пневмонией, возникают последствия болезни. У таких детей, при любых острых респираторных инфекциях могут возникать рецидивы пневмонии, вне зависимости от возраста.

В случае запущенности заболевания могут возникать осложнения, приводящие к тяжелым состояниям вплоть до септической комы или смертельного исхода. У маленьких детей пневмония особенно опасна, поскольку патологические процессы развиваются со стремительной скоростью.

Беременным женщинам стоит более бережно относиться к своему здоровью, чтобы снизить вероятность врожденных патологий в том числе и пневмонии. Если после выписки из родильного дома, малыш как-то странно дышит, потеет, плохо спит и часто плачет, то стоит незамедлительно вызвать участкового педиатра на дом либо бригаду скорой помощи.

Использованные источники: vlegkih.ru

Гбоу впо алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития рф

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ 2

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лобанов

Доцент кафедры Шахова Н.В.

Куратор: студентка 5 курса Юдова С.С.

Клиническая история болезни

Пациент ХХХ, 2 года 4 месяца.

Основное заболевание: Внебольничная среднедолевая пневмония слева. Неосложненное течение.

Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит. Стадия ремиссии.

Возраст: 2 года 4 месяца

Дата рождения:11.08.2010 года.

Дата поступления: 7.12.2012 г.

Дата курации : 11.12.2012

I При поступлении:

При поступлении в стационар предъявлялись жалобы на повышение температуры тела до 38 С 0 , периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, отсутствие аппетита, вялость.

II жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляются жалобы на повышение температуры тела до 37, 2 С 0 , периодический приступообразный кашель с отхождением вязкой слизистой мокротой без запаха и примесей крови, примерно до 5 мл в сутки; снижение аппетита, вялость.

Вывод:на основании жалоб больной можно выделить синдромы:

Интоксикационный (слабость, вялость, снижение аппетита, лихорадка)

Катаральный (периодический приступообразный кашель)

Заболевание началось утром 1 декабря с появления сухого изнуряющего кашля, мама больной дала ей «Лазолван» в виде сиропа ½ часть чайной ложки, к вечеру наблюдалось повышение температуры до 37,5 С 0 , также присоединилась вялость, отказывалась от еды. Стул оставался в норме. На ночь мамой была поставлена свеча «Нурофен», после чего состояние ребенка улучшилось: температура тела снизилась до 37, 0 С 0 , стала более активной, ночью спала спокойно. Утром температура тела сотавляла 38,2 С 0 , сохранялся сухой кашель и вялость. Мамой был вызван участковый педиатр, который после осмотра ребенка, поставил диагноз «Хронический бронхит, обострение.» и назначил лечение: «Флемоксин» 250 мг-2 раза в день, «Лазолван» в виде сиропа по ½ чайной ложки 2 раза в день, «Нурофен» свечи при повышенной температуре на ночь, «Супрастин» по 1/4 таблетке на ночь. Рекомендации по лечению мамой строго соблюдались, но состояние ребенка не улучшалось. 4 декабря мамой была вызвана бригада СМП, после осмотра ребенка был поставлен диагноз «Хронический бронхит. Обострение.» , рекомендовано продолжение лечения, госпитализирована не была. Состояние после продолжения рекомендуемого лечения не улучшалось: температура тела составляла 38,2 С 0 , сохранялся периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, вялость, отсутствие аппетита, стул при этом оставался нормальным. 7 декабря мама повторно обратилась к участковому педиатру, который рекомендовал госпитализацию в Детскую городскую больницу № 7.

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Впервые диагноз «Хронический бронхит» участковым педиатром был поставлен в возрасте 5 месяцев, когда после переохлаждения у ребенка появился сухой кашель, проведено лечение, осложнений не наблюдалось. Пос ле этого обострения наблюдались 3-4 раза в год.

Вывод: На основании анамнеза заболевания можно говорить о том, что заболевание носит острое течение, инфицирование произошло вне стен лечебного учреждения.

Родилась 11 августа 2010 года в городе Барнауле, от первой беременности. Гинекологический анамнез не отягощен- аборты, выкидыши отрицает. Настоящая беременность протекала с угрозой невынашивания из-за гипертонуса матки, по поводу чего проводилась плановая госпитализация в род.дом № 2 на сроке 16-17 недель и предродовая госпитализация в сроке 39-40 недель. Во время беременности мама принимала препараты фолиевой кислоты, магнелис В6, поливитамины. Токсикозов и заболеваний во время беременности не наблюдалось.

Питание мамы во время беременности регулярное, рациональное.

Роды на 42 неделе беременности, в результате кесарева сечения, без осложнений, плод без признаков перезрелости.

Ребенок при рождении 3640 грамм, 54 см. По шкале Апгар 7-8 баллов, крик громкий. К груди приложили сразу, взяла грудь самостоятельно, сосала активно. Пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка заживала быстро. Из род.дома были выписаны на 5 день.

Физическое и нервно-психическое развитие.

-Физическое развитие.: масса при рождении- 3640 г, рост при рождении-54 см. В 1 месяц масса тела составила-4380г, рост- 57 см. В 2 месяца масса-5040г, рост-60см. В 3 месяца масса-5740г, рост- 63 см. В 4 месяца масса-6440г, рост- 65,5 см. В 5 месяцев масса-7140г, рост-68см. В 6 месяцев масса-7840г, рост-69,5см. В 7 месяцев масса-8540, рост- 71см. В 8 месяцев масса-9040, рост-72,5. В 9 месяцев масса-9540, рост- 73,5см. В 10 месяцев масса-10040г , рост-74,5см. В 11 месяцев масса-10540 г, рост-75,5см. В 12 месяцев масса-11040г, рост- 76,5см.

-Развитие моторики: ребенок начал держать голову лежа на животе в 1 месяц, в вертикальном положении- с 2 месяцев. Переворачиваться на бок начал с 4 месяцев, на живот с 5 месяцев, самостоятельно начал сидеть с 7,5 месяцев, стоять с 8 месяцев, ходить с 12 месяцев.

-Развитие психики: первая улыбка появилась в 2 месяца, начал гулить с 2 месяцев, произносить отдельные слоги с 7 месяцев, слова- с 10 месяцев, к первому году жизни знал 12 простых слов, с 5 месяцев начал узнавать мать.

-Ребенок общительный, дисциплинированный.

-Сон относительно хороший, спокойный.

Характер питания на первом году жизни смешанный, докорм введен в 2 месяца – смесь NAN1, режим кормления – грудное молоко по требованию + смесьNAN1 500мл/сут. Докорм после кормления грудью.

Прикорм начали вводить с 5 месяцев с рисовой каши, с 6 – творог, с 6 – сок, фруктовое пюре, с 6 –овощное пюре, с 7 – яичный желток, с 7 – мясо, с 8 – кефир.

Витамин Д получает в осенне-зимне-весенний период, в дозе 500 МЕ ежедневно.

Детский сад не посещает, режим дня соблюдает, на свежем воздухе бывает каждый день, гуляет ежедневно по 20 минут.

Перенесенные заболевания: обострение хронического бронхита 3-4 раза в год. Травм, операций, переливаний крови не было.

Пробы на туберкулез ставили, реакция отрицательная.

24 часа- первая вакцинация гепатита В

3-7 дней- вакцинация БЦЖ

1 мес- вторая прививка против гепатита В

3 мес- первая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; первая вакцинация против гемофильной инфекции

4,5 мес- вторая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; вторая вакцинация против гемофильной инфекции

6 мес- третья вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гепатит В; третья вакцинация против гемофильной инфекции

12 мес- первая вакцинация корь, эпидемический паротит, краснуха.

18 мес – первая ревакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; гемофильная ревакцинация.

20 мес- вторая ревакцинация полиомиелит

Проявлений экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни не наблюдалось;

На лекарственные препараты и пищевые продукты аллергической реакции не наблюдается.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких:

Маме 28 лет, безработная, состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не имеет. Вредные привычки отрицает.

Отец погиб в автомобильной катастрофе в 2010 году в возрасте 32 лет.

Состояние здоровья других членов семьи удовлетворительное. Бабушка девочки страдает хроническим бронхитом. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.

Квартира благоустроенная, ребенок проживает в одной комнате с мамой, имеет собственную кровать, стол для игр.

Пределы города ребенок не покидал.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное. Видимые врожденные и приобретенные дефекты отсутствуют.

Чувствительность (температурная, болевая, тактильная), мышечно-суставное чувство не нарушены, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологических рефлексов не выявлено.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция (пальценосовая, коленопяточная, пробя Ромберга) без нарушений.

Эмоции, вторая сигнальная система, реакции на окружающих, на осмотр адекватные, без видимой патологии.

Масса тела: 14 кг

Согласно центильной шкале оценки физического развития можно сделать вывод: уровень физического развития средний, тип гармоничный.

Использованные источники: studfiles.net

Источник