Алгоритмы диагностики и протоколы оказания медицинской помощи при пневмонии
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Об утверждении алгоритмов действий врача (фельдшера) при оказании медицинской помощи пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19)
В целях максимально эффективного оказания медицинской помощи жителям Ростовской области, проходящим лечение коронавирусной инфекции COVID 19, для улучшения качества медицинской помощи и недопущения осложнения эпидемической ситуации, связанной с завозом и распространением на территории Ростовской области новой коронавирусной инфекции приказываю:
1. Утвердить алгоритмы действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пациенту с подозрением на внебольничную пневмонию легкой степени тяжести, коронавирусную инфекцию (COVID19) в соответствии с приложением N 1.
2. Утвердить алгоритм действий при обращении пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19) в амбулаторно-поликлинические организации в соответствии с приложением N 2.
3. Утвердить протокол оценки тяжести состояния пациента в соответствии с приложением N 3.
4. Утвердить форму добровольного согласия на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19 новой коронавирусной инфекции COVID19 острого респираторно-вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции в соответствии с приложением N 4.
5. Руководителям медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения Ростовской области принять к руководству алгоритмы действий врача (фельдшера) на этапе скорой медицинской помощи, амбулаторном поликлиническом этапе и при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19).
6. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранения, главным врачам центральных районных и городских больниц разработать схемы маршрутизации для выполнения рентгенологического обследования пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19) на амбулаторном этапе, с соблюдением отдельного приема и (или) разобщения потоков пациентов общесоматического профиля и данной категории больных в кабинетах лучевой диагностики.
7. Приказ действует до особого распоряжения.
8. Контроль за исполнением возложить на заместителя министра А.В. Крата.
Министр
Т.Ю.БЫКОВСКАЯ
Приложение N 1. Алгоритмы действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пациенту с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19)
Приложение N 1
к приказу МЗ РО
от 10.04.2020 N 976
(При непосредственном выезде бригада скорой медицинской помощи, в том числе и водитель, снабжаются средствами индивидуальной защиты соответствующего класса защиты).
Алгоритм I. Внебольничная пневмония легкой и средней степени тяжести (по протоколу оценки тяжести от 0 до 5 баллов) при отсутствии по месту проживания пациента лиц из группы риска (лица старше 65 лет; лица, страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания, болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, беременные женщины)
1. При вызове скорой медицинской помощи к пациенту с признаками внебольничной пневмонии оценивается состояние больного.
2. В случае наличия клинических признаков пневмонии производится на дому взятие мазка на новую коронавирусную инфекцию. С последующей доставкой биоматериала в ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии”, один раз в сутки централизованно от всех бригад скорой медицинской помощи, работающих в круглосуточной смене накануне, до 09:00 следующих суток (с обязательной маркировкой на направлении “П”).
3. В случае наличия клинических признаков внебольничной пневмонии без проявления дыхательной недостаточности (по протоколу оценки тяжести от 0 до 5 баллов) машиной скорой медицинской помощи пациент транспортируется на рентгенологическое обследование в амбулаторном режиме, в соответствии с разработанными схемами маршрутизации на уровне муниципального образования. Пациент обеспечивается перед транспортировкой маской и перчатками.
4. После выполнения исследования пациент транспортируется по месту жительства. Результаты обследования передаются в амбулаторно-поликлиническую службу по месту жительства пациента.
5. Пациент заполняет форму добровольного согласия на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19/острого респираторно-вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции.
9. Врач амбулаторно-поликлинического подразделения осуществляет амбулаторное лечение пациента. В случае получения положительного теста на новую коронавирусную инфекцию, выполняет последующее тестирование в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н (в ред. Приказа Минздрава России от 27.03.2020 N 246н) “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”.
10. Проведение санитарной обработки машины скорой медицинской помощи, составление соответствующего акта санитарной обработки.
Алгоритм II. Внебольничная пневмония легкой и средней степени тяжести проявления внебольничной пневмонии (по протоколу оценки тяжести от 0 до 5 баллов), наличие по месту проживания пациента лиц из группы риска (лица старше 65 лет, лица страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания, болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, беременные женщины)
1. При вызове скорой медицинской помощи к пациенту с признаками внебольничной пневмонии бригадой скорой медицинской помощи оценивается состояние больного.
2. В случае наличия клинических признаков пневмонии производится на дому взятие мазка на новую коронавирусную инфекцию с последующей доставкой биоматериала в ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” один раз в сутки централизованно от всех бригад скорой медицинской помощи работающих в круглосуточной смене накануне, до 09:00 следующих суток (с обязательной маркировкой на направлении “П”).
3. В случае наличия клинических признаков внебольничной пневмонии без проявления дыхательной недостаточности машиной скорой медицинской помощи пациент транспортируется на рентгенологическое обследование в амбулаторном режиме. Пациент обеспечивается перед транспортировкой маской и перчатками.
4. После выполнения исследования пациент транспортируется в обсерватор муниципального образования или медицинской организации.
После получения результатов обследования:
– при положительном тесте на новую коронавирусную инфекцию пациент переводится в инфекционный госпиталь;
– при отрицательном тесте на новую коронавирусную инфекцию переводится для продолжения лечения на дому.
Пациент заполняет добровольное согласие на продолжение лечения на дому.
5. Врач амбулаторно-поликлинического подразделения осуществляет амбулаторное лечение пациента. В случае получения положительного теста на новую коронавирусную инфекцию, выполняет последующее тестирование в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н (в ред. Приказа Минздрава России от 27.03.2020 N 246н) “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”.
6. Проведение санитарной обработки машины скорой медицинской помощи, составление соответствующего акта санитарной обработки.
Алгоритм III. Внебольничная пневмония средней степени тяжести (по протоколу от 6 до 9 баллов), коронавирусная инфекция (COVID19)
1. При вызове скорой медицинской помощи к пациенту с признаками внебольничной пневмонии бригадой скорой медицинской помощи оценивается состояние больного.
2. В случае наличия клинических признаков внебольничной пневмонии с проявлениями дыхательной недостаточности (по протоколу от 6 до 9 баллов) машиной скорой медицинской помощи пациент транспортируется на рентгенологическое обследование в амбулаторном режиме. Пациент обеспечивается перед транспортировкой маской и перчатками.
3. После выполнения исследования пациент транспортируется в медицинскую организацию, в которой созданы условия для изоляции пациента в момент поступления. В данной организации выполняется забор мазков и направление биоматериала на новую коронавирусную инфекцию в ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” один раз в сутки централизованно до 09:00 следующих суток (с обязательной маркировкой на направлении “П”).
4. Проведение санитарной обработки машины скорой медицинской помощи, составление соответствующего акта санитарной обработки.
Алгоритм IV. Внебольничная пневмония тяжелой степени (по протоколу свыше 9 баллов), коронавирусная инфекция (COVID19)
1. При вызове скорой медицинской помощи к пациенту с признаками внебольничной пневмонии бригадой скорой медицинской помощи оценивается состояние больного.
2. В случае наличия клинических признаков внебольничной пневмонии с проявлениями дыхательной недостаточности (по протоколу 9 баллов и более) машиной скорой медицинской помощи пациент транспортируется в медицинскую организацию, в которой созданы условия для изоляции пациента в момент поступления. В данной организации непосредственно в момент поступления выполняется рентгенологическое обследование, забор мазков и направление биоматериала на новую коронавирусную инфекцию в ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” один раз в сутки централизованно до 09:00 следующих суток (с обязательной маркировкой на направлении “П”).
При транспортировке пациент обеспечивается маской и перчатками, халатом (при наличии возможности помещается в транспортный биобокс).
3. Проведение санитарной обработки машины скорой медицинской помощи, составление соответствующего акта санитарной обработки.
Приложение N 2. Алгоритм действий при обращении пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID19) в амбулаторно-поликлинические организации
Приложение N 2
к приказу МЗ РО
от 10.04.2020 N 976
1. При непосредственном обращении в амбулаторно-поликлиническое подразделение пациента с признаками внебольничной пневмонии обеспечить прием пациента в фильтре, с изолированным выходом/входом в фильтр. В фильтре пациент обеспечивается маской, перчатками.
2. В фильтре врач в соответствующих средствах индивидуальной защиты, осуществляет осмотр пациента с забором биоматериала на проведения исследования на новую коронавирусную инфекцию. Направление биоматериала на новую коронавирусную инфекцию в ФБУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” один раз в сутки централизованно до 09:00 следующих суток (с обязательной маркировкой на направлении “П”).
3. После осуществления врачом (фельдшером) осмотра пациента и оценки тяжести его состояния:
а) внебольничная пневмония легкой степени тяжести (по протоколу 0 – 5 баллов) коронавирусная инфекцию (COVID19), выполняется рентгенограмма органов грудной клетки (при наличии возможности компьютерная томография).
Пациент принимается на амбулаторное лечение на дому, оформление медицинской документации по коду “стационар на дому” в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н (в ред. Приказа Минздрава России от 27.03.2020 N 246н) “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”.
Пациент заполняет форму добровольного согласия на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID-19 острого респираторно-вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции.
Осуществляется ежедневный контроль за состоянием здоровья пациента. При ухудшении (по протоколу оценки тяжести более 6 баллов) незамедлительно переводится в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Пациент при транспортировке обязательно снабжается маской*, перчатками и халатом;
б) внебольничная пневмония средней степени тяжести (по протоколу от 6 до 9 баллов) коронавирусная инфекцию (COVID19), выполняется рентгенограмма органов грудной клетки (при наличии возможности компьютерная томография).
После выполнения исследования пациент транспортируется в маске, перчатках, халате в медицинскую организацию, в которой созданы условия для изоляции пациента в момент поступления;
в) внебольничная пневмония тяжелой степени (по протоколу свыше 9 баллов) коронавирусная инфекцию (COVID19) вызов скорой медицинской помощи и транспортировка пациента в маске*, перчатках, халате в стационар.
4. После посещения производить дезинфекцию всех помещений, где находился пациент, с составлением акта проведения дезинфекции.
________________
* Смена маски каждые два часа от момента обращения пациента в фильтр.
Приложение N 3. Протокол оценки тяжести состояния пациента
Приложение N 3
к приказу МЗ РО
от 10.04.2020 N 976
Параметр | Расшифровка баллов | Балл пациента |
Частота дыхания за минуту | ||
< 8 | 3 | |
9 – 11 | 1 | |
12 – 20 | ||
21 – 24 | 2 | |
> 25 | 3 | |
Насыщение крови кислородом, % | ||
< 91 | 3 | |
92 – 93 | 2 | |
94 – 95 | 1 | |
> 96 | ||
Необходимость инсуффляции кислорода | ||
да | 1 | |
нет | ||
Температура тела, С | ||
< 35,0 | 3 | |
35,1 – 36,0 | 1 | |
36,1 – 38,0 | ||
38,1 – 39,0 | 1 | |
> 39,1 | 2 | |
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. | ||
< 90 | 3 | |
91 – 100 | 2 | |
101 – 110 | 1 | |
111 – 219 | ||
> 220 | 3 | |
Частота сердечных сокращений в минуту | ||
< 40 | 3 | |
41 – 50 | 1 | |
51 – 90 | ||
91 – 110 | 1 | |
111 – 130 | 2 | |
> 131 | 3 | |
Изменение уровня сознания | ||
нет | ||
есть | 3 | |
Пациент с COVID19? | ||
Подтверждено позитивный | ||
Подозрительный | ||
Маловероятно | ||
Подтверждено отрицательный | ||
Итого | баллов (Указать результат) | |
Приложение N 4. Добровольное согласие на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19/новой коронавирусной инфекции COVID19/острого респираторно вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и …
Приложение N 4
к приказу МЗ РО
от 10.04.2020 N 976
Добровольное согласие на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19/новой коронавирусной инфекции COVID19/острого респираторно вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО)
“___” ____________ г. рождения, проживающий по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
моб. тел: _______________________________.
В соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323
“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
проинформирован(а) врачом о возможности лечения амбулаторно (на дому)
внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции
COVID19/новой коронавирусной инфекции COVID19/острого
респираторно-вирусного заболевания.
(нужное подчеркнуть)
Лечащим врачом ____________________________________________________________
(ФИО)
в доступной мне форме разъяснена необходимость соблюдения режима изоляции
на дому в течение 14 дней с даты подписания настоящего Согласия, в связи
с чем я даю добровольное согласие на лечение в амбулаторных условиях и
соблюдение режима изоляции по адресу ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что в период соблюдения режима изоляции я обязан(а):
1) Не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо
проветриваемой комнате.
2) Не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные
места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным
транспортом, не контактировать с третьими лицами.
3) При невозможности избежать кратковременного контакта с третьими
лицами в обязательном порядке пользоваться медицинской маской и
перчатками.
4) Соблюдать врачебные и санитарные предписания, которые даны
медицинскими работниками, в течение всего срока лечения.
_____________________ ____________________________________
(подпись) (ФИО гражданина)
_____________________ ____________________________________
(подпись) (ФИО медицинского работника)
“___” ___________ 2020 г.
Источник