Алгоритм выбора антибиотиков при пневмонии
Внебольничные пневмонии – самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни – и в каждом терапевтическом стационаре. По современной классификации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям относят:
• легкую пневмококковую пневмонию;
• легкую атипичную пневмонию;
• тяжелую пневмококковую пневмонию;
• тяжелую пневмонию неизвестной этиологии;
• аспирационную (анаэробную) пневмонию.
Очевидна практическая значимость этой классификации, когда основными критериями служат этиология и степень тяжести пневмонии, необходимые в первую очередь для выбора антибиотика.
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды (мидекамицин и др). В некоторые случаях возможно назначение тетрациклинов и сульфаметоксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).
Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной просто может погибнуть. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей (табл. 2, 3). Критерии тяжести и критерии для госпитализации в стационар и блок интенсивной терапии приведены в предыдущей статье (см. Рус. мед. журн., 1999, №17).
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5-му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить.
Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:
Эпидемиологической ситуации
Анамнеза ( возраст и статус здоровья):
• исходно здоровый человек; • больной хроническими болезнями; • больной в стационаре; • больной с иммунодефицитом; • пожилой человек.
Клинической картины заболевания
Степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.
Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. (см. схему 1). Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.
Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 4) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.
Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.
Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.
Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 5, 6). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.
Если ваш пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид (мидекамицин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4-й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения. В этом случае назначать пенициллины следует обязательно с ингибиторами b-лактамаз.
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата (см. табл. 5).
Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.
Долевая пневмококковая пневмония, хотя и не называется крупозной в современной клинической классификации, имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких-либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами (мидекамицин и др.).
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов.
Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, клиндамицина, ванкомицина.
Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды.
Нозокомиальные пневмонии всегда вторичны по отношению к тому заболеванию, по поводу которого больной был госпитализирован. Возбудителем этих пневмоний может быть и пневмококк, но наиболее характерны все-таки грамотрицательные микроорганизмы и стафилококк. Клиническая картина самой пневмонии не является определяющей в этиологическом диагнозе. Большее значение имеет клиника тех заболеваний, на фоне которых развилась пневмония (тяжелая дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких, онкологические заболевания, первичный или вторичный иммунодефицит и т.д.). При госпитальной пневмонии назначают цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин, карбапенемы, а при уточнении возбудителя – противогрибковые средства, сульфаметоксазол/триметоприм или ацикловир.
Дальнейшее обследование носит объективный характер и в первую очередь за счет микробиологических методов – окраска по Граму, посев с количественным определением колониеобразующих единиц, определение чувствительности к антибиотикам, что не решает проблемы антибактериальной терапии, но в значительной степени оптимизирует ее решение.
Литература
1. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of community-acquired pneumonia: the patient approach., 282.
2. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.
3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis, 1985.
6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead., 1997.
Г лавная причина хронической почечной недостаточности – гломерулонефрит
Д иагноз болезни Бергера (нефропатии IgA-типа, проявляющейся рецидивирующей гематурией) основывается на обнаружении при иммунофлюоресцентной микроскопии отложений IgA в мезангии
Е динственная почка – относительное противопоказание к биопсии почки
Ж енщины: каждая вторая женщина переносит хотя бы однажды симптомы мочевой инфекции
Источник
Новиков Ю.К.
Ошибки в диагностике пневмонии, а соответственно, в последующем лечении явление нередкое [2,4]. В первую очередь это связано с объективными причинами: малой и неспецифичной (кашель, боли в грудной клетке, мокрота, кровохарканье, лихорадка) клинической симптоматикой, когда успешная диагностика возможна на уровне синдромов, но не нозологий (рака легких, туберкулеза, инфаркта легких, альвеолита и др.) [5,7].
Так, рак легких диагностируется в 80% случаев в последней четверти развития заболевания, а в 65% клинически проявляется неспецифическими симптомами легочного воспаления [7,16]. При диагностике трамбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 30% случаев врачи не думают об этом заболевании, в 30% – думают, но склоняются в конечном счете к другому диагнозу, и только в 30% случаев ставится правильный диагноз.
Гипер- и гиподиагностика внебольничных пневмоний достигает 25-40%. Только 30% больных получают антибактериальную терапию при пневмониях в первые 3 суток, что напрямую определяет срок лечения и исход заболевания [18,23]. При нозокомиальных пневмониях гиподиагностика составляет 10-22%, гипердиагностика – 49-52%. По объективным причинам врачи ошибаются в 43-73%, по субъективным – в 26-56%. Респираторная инфекция – одна из основных причин обращаемости в амбулаторных условиях, и неоправданное назначение антибиотиков при неспецифических симптомах воспаления в респираторном тракте достигает 80% [20,22,26].
При остром фиброзирующем альвеолите кортикостероиды назначаются через 2-4 недели, а на начальном этапе пациента лечат от пневмонии антибиотиками.
Таким образом, главные вопросы, стоящие перед врачом: имеется ли инфекционное поражение легких, нужен ли антибиотик, а если нужен, то какой? И на каждом этапе кроется причина ошибок и, соответственно, возможна оптимизация процесса за счет предотвращения этих ошибок.
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации возбудителя. Эмпирическая терапия, даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения, остается основной при первичном назначении антибактериального лечения. Исторически прослеживается, при малой научной обоснованности, практически рациональная антибактериальная терапия при нетяжелом течении пневмонии: сульфаниламиды, эритромицин, пенициллины, цефалоспорины при легком и среднетяжелом течении, а при тяжелом течении: пенициллин плюс стрептомицин или цефамизин плюс метронидазол, плюс метроджил, то есть лечение, направленное против грамположительных и на сочетание грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов.
В большинстве современных клинических руководствах выбор антибактериального препарата начинается с деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, когда микрофлора принципиально отличается и соответственно назначаются принципиально разные антибиотики.
При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами бета-лактамаз) и макролиды [1-4]. Некоторые варианты [1,2] предусматривают назначение тетрациклинов и сульфометаксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы: ванкомицин, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны.
Другой критерий для выбора антибиотика, который, как и первый, срабатывает при больших статистических исследованиях, но совсем не обязательно в конкретном клиническом случае. Это возраст больного – моложе или старше 60 лет, что чаще всего предусматривает отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний.
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет – больной просто может погибнуть во время “интеллектуальных усилий” врача по подбору антибактериального препарата. Соответственно необходимо назначение комбинации антибиотиков с тем, чтобы перекрыть спектр возможных возбудителей.
Этапность этиологического диагноза пневмонии и алгоритм выбора антибактериальной терапии представляются наиболее полными, если основаны на знании:
эпидемиологической ситуации, когда врачу известно сезонное распределение микроорганизмов;
анамнеза с учетом возраста, исходного состояния доровья (здоровый человек или больной хроник), больной в стационаре, больной с иммунодефицитом, пожилой человек;
клинической картины заболевания;
степени тяжести заболевания.
Однако наиболее дешевым и рациональным путем считается следование имеющимся клиническим рекомендациям, издаваемым в большинстве стран, регионов, а также отдельных медицинских учреждений. С началом нового тысячелетия наиболее авторитетные рекомендации Американского инфекционного общества – 2000, Канадского торакального общества – 2000, Американского торакального общества – 2001, Британского торакального общества – 2001 и, наконец, Американского торакального общества 2007 года предлагают во многом сходные варианты лечения внебольничной пневмонии.
В амбулаторных условиях возможно лечение нетяжелых пневмоний, соответственно вызываемых S. pneumoniae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, и во всех рекомендациях перечисляются макролиды (включая эритромицин), как вариант – амоксициллин, в том числе с клавулановой кислотой, иногда тетрациклин и котримоксазол. Впервые американские инфекционисты в 2000 году рекомендовали противопневмококковые фторхинолоны [15-17]. В последующих рекомендациях противопневмококковые фторхинолоновые антибиотики уверенно рекомендуются для лечения в амбулаторных условиях пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями. При среднетяжелом течении, в стационаре вариантов назначения антибиотиков несколько: бета-лактамный антибиотик (пенициллинового ряда, чаще амоксициллин, или цефалоспоринового, чаще 2 или 3 генерации – соответственно, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим в сочетании с макролидом или старым фторхинолоном, или рифампицином (редко). Новые фторхинолоны назначаются в монотерапии. При тяжелом течении пациент, находящийся в условиях реанимации или блока интенсивной терапии должен получать в сочетании бета-лактамный или моно-лактамный антибиотик плюс традиционный или противопневмококковый фторхинолон или аминогликозид, или макролид. Клиндамицин, ванкомицин показаны при стафилококковой инфекции, анаэробах.
В начале 80-х годов прошлого столетия в клинической практике появились первые препараты группы фторхинолонов, которые характеризовались широким спектром антимикробной активности, благоприятной тканевой фармакокинетикой (концентрации в большинстве тканей превышали сывороточные). Уникальность механизма действия фторхинолонов на микробную клетку (ингибирование ДНК-гиразы или топоизомеразы IV) объясняла отсутствие перекрестной устойчивости с другими классами антимикробных средств.
Наиболее хорошо изученными препаратами ранних фторхинолонов являются ципрофлоксацин (проявляет наиболее высокую активность in vitro против энтеробактерий и синегнойной палочки) и офлоксацин (наиболее высокая активность против хламидий). Фторхинолоны заняли ведущие позиции при лечении различных бактериальных инфекций, прежде всего нозокомиальных, основными возбудителями которых являются грамотрицательные бактерии.
Недостатком ранних фторхинолонов является невысокая природная активность против грамположительных микроорганизмов, главным образом Streptococcus pneumoniae, что не позволяло рекомендовать эти препараты для лечения внебольничных респираторных инфекций.
В конце 90-х годов в клинике появились препараты группы фторхинолонов, принципиально отличающиеся по антимикробным свойствам от ранних препаратов. Эти отличия характеризуются прежде всего значительно более высокой природной активностью против грамположительных бактерий (пневмококков, стафилококков, энтерококков) и атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм). Эти препараты были названы “новыми фторхинолонами” или “респираторными фторхинолонами”. Пер-вым из респираторных фторхинолонов был левофлоксацин, в дальнейшем появились другие препараты (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин) [21,25].
Благодаря высокой активности новых фторхинолонов в отношении грамположительных микробов, включая S. pneumoniae, резистентных к другим антибиотикам, они в основном позиционировались для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей, в связи с чем их иногда называют “респираторными фторхинолонами”. Нужно иметь в виду, что наряду с повышенной активностью против грамположительных бактерий все новые фторхинолоны сохраняют, а в ряде случаев превосходят высокую активность ранних фторхинолонов против грамотрицательных бактерий.
Таким образом, принципиально, эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний сводится к простым постулатам: макролиды или бета-лактамы при легком течении пневмонии у исходно здоровых пациентов; расширение противомикробного спектра: противопневмококковый фторхинолон или бета-лактам плюс макролид у пациентов старшей возрастной группы или с сопуствующими заболеваниями; расширение спектра и усиление антибактериального действия при тяжелом течении за счет бета- и моно-лактамов плюс традиционный или новый фторхинолон.
Литература
1. A pragmatic approach to community-acquire pneumonia: patients and pathogens. D.Lew.New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach. p. 282.
2. Community- acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995, p. 357.
3. Clinical microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis 1985.
6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
8. Andriole VT. Clin Infect Dis 2005; 41: S113-9.
9. Dalhoff A. Exp Opin Invest Drugs 1999;8(2):123-37.
10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Левофлоксацин – новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. – М.: Дипак. – 2006. – 240 с.
11. Sahm DF et al. [abstr C2-1640]. 42nd Interscience Conference Antimicrob Agebts Chemother, San Diego, 2002.
12. Soussy CJ, et al. [abstr P14]. 7th Intern Symp New Quinolones, Edinburgh, 2001. In: J Antimicrob Chemother 2001;47:Suppl S1.
13. Soussy CJ, et al. [abstr P1104]. 14th Eur Congt Clin microbial Inf Dis, Prague, 2004. In: Clin Microbiol Inf 2004;10:Suppl 3.
14. Simoens S, et al. Intern J Antimicrob Ag 2005;26(1):62-68.
15. Felmingham D, et al. [abstr P839]. 11th Eur Congress Clin Microb Inf Dis, Istambul, 2001. In: Clin Microb Inf 2001;7:Suppl 1.
16. Grudinina SV, Sidorenko SV, et al. [abstr C2-945]. 43rd Intersci Conf Antimicrob Ag Chemother, Chicago, 2003.
17. Information Letter. JAMA 2000;283:1679.
18. Lee LJ, et al. Pharmacotherapy 1998;180:35-41.
19. Boselli E, Breilh D, Rimmele T, et al. Crit Care Med 2005;33(1):104-9.
20. Kahn J, Bahal N, Wiesinger B, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):34-42.
21. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Querol-Borras JM, et al. Int J Antimicrob Ag 2005;25(1):75-83.
22. Garrido R, Parra F, Frances L, et al. Clin Infect Dis 2005;40:800-6.
23. Fogarty C, Siami G, Kohler R, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):16-23.
24. Dvoretsky L, Dubrovskaya N, Yakovlev S, et al. [abstract]. 16th European Congress on Clinical Microbiology and Chemotherapy. Nice, France, 1-4 April 2006.
25. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Яковлев В.П. Инфекции и антимикробная терапия, 2003;5(5-6):145-9.
26. Akpunonu B, Michaelis J, Uy C, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):5-15.
27. Bertino J, Fish D. Clin Ther 2000;22(7):798-817.
Источник